從肝論治更年期女性反復咳嗽經驗探討

★ 楊嵐 馮毅（1.重慶三峽醫藥高等專科學校 重慶 萬州 404000；2.湖北省中醫院 武漢430061）

更年期女性反復咳嗽是指處于絕經期前后的女性，反復出現咳嗽，以干咳為主，病程多在2個月以上，夜間及晨起明顯，刺激性氣體及情緒波動可誘發，常伴有陣發性潮熱、月經紊亂、尿頻、尿失禁、情緒改變、失眠多夢、心煩不寧、皮膚干燥等改變［1］。據報道［2］反復咳嗽在絕經前后諸證中占6.63%。目前西醫主要采用抗生素及止咳藥治療，但其療效較差。使用糖皮質激素可暫時緩解咳嗽，但對其他癥狀改善不明顯，停藥后咳嗽反復發作，且副作用多，患者依從性較差［3］。中醫藥治療本病具有療效肯定、標本兼顧、副作用小、個體化治療等特點，有一定優勢。

導師馮毅教授業醫數十年，發現更年期咳嗽病情反復發作，給患者帶來心理及生理痛苦，嚴重影響患者的生活質量。馮師指出由于患者處于特殊的生理病理變化時期，其辨證施治也有一定的特殊性。其主要病機是肝氣郁結、陰虛血燥及肺失清潤，故應從肝論治［4］。現總結其辨證論治心得以饗同道。

1 辨證論治經驗

1.1 追本溯源，審證求因 《素問·陰陽應象大論》有云：“陰陽者，血氣之男女也。”指出陰陽分別主人體之氣血，并因氣血的多寡形成了男女不同的形體，男屬陽，氣多，則陽剛。女屬陰，血多，則陰柔。且女性有經、帶、胎、產等特殊的生理過程，表明了男女在性別上的差異。這些差異不僅表現在生理上也表現在病理上。故在辨證論治上，要充分考慮男女之別。

1.1.1 女子以肝為先天 葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“肝為風木之臟，有為將軍之官。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，明確“女子以肝為先天”。肝主疏泄，肝的疏泄功能與女子的排卵行經都有密切的關系。氣機調暢，則月經周期正常，經行通暢；氣機不調，則月經周期紊亂，經行不暢。《靈樞·五音五味》日：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也……”說明女子常處于“有余于氣，不足于血”的生理狀態。肝主升發，肺主肅降，一升一降，則臟腑氣機正常。“有余于氣”，肝氣郁滯，導致肺失宣肅，發為咳嗽；“女子以血為本”，肝主藏血，具有涵養肝氣，調節血量的作用，為經血之源。“不足于血”則肝血易虛，肝失所養，則月經稀少，甚至閉經，情緒上易抑郁，故肝臟對女性生理病理有著重要的作用。

1.1.2 天癸絕，沖任虛衰 更年期女性作為特殊群體，有其特殊的生理病理。現代醫學認為女性更年期時卵巢功能衰退，下丘腦-垂體-性腺軸功能失衡，出現內分泌失調、植物神經功能紊亂及免疫力下降等相關癥狀［5］。因此更年期婦女更容易在生理和心理上出現疾患。《素問·上古天真論》對女性的生殖與生長作了闡述，云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕，地道不通，故無子。”認為更年期婦女年屆七七，天癸將竭，肝腎功能漸衰，臟腑失于濡養，致肺金燥莫御，咳無止息；沖任二脈虛憊，沖為血海，任主胞宮。沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足，則沖脈充盛，是女性生理的重要保證。《河間六書》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經也。”提出了治婦人疾病的三大法則“少年治腎，中年治肝，老年治脾”，故在治療女性更年期疾患時我們當從肝著手。

1.1.3 五臟六腑皆令人咳，非獨肺也 《素問·咳論》有云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“肝脈布兩脅，上注于肺”。巢元方《諸病源候論》謂：“肝咳，咳而引脅下痛是也”［6］，均說明肝臟與咳嗽有著密切的關系。肝氣郁滯，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺經，阻礙肺氣肅降引起咳嗽，甚者牽引脅肋部位疼痛；“肝為剛臟”與氣道高反應性有密切關系［7］，肝陰不足，陰虛陽亢，肝陽化風，上擾于肺致咳；肝血不足，陰虛血燥，上逆犯肺而致咳。更年期女性因內分泌失調、工作壓力、精神抑郁等因素影響，導致肝臟功能失司，若有外邪侵犯，引動內因，則出現反復咳嗽，故從肝論治更年期女性反復咳嗽效果甚佳。

1.2 辨證準確，組方奇特

1.2.1 基本治療原則 更年期女性反復咳嗽多以肝郁氣滯為基礎，疏肝理氣，滋陰養血，清肺止咳為其治療原則，不論病程長短、虛證實證，均須酌用疏肝理氣之品［8］。組方上以自擬疏肝清肺湯合二至丸加減，藥物組成：柴胡10g、橘葉10g、枳殼6g、白芍10g、當歸10g、桔梗10g、（浙）貝母10g、炙枇杷葉12g、地龍10g、麥冬10g、墨旱蓮12g、女貞子12g、甘草10g。

1.2.2 方藥作用機制 柴胡，能發散表邪，祛風解痙，疏肝解郁，使肝氣條達為君藥，現代藥理研究柴胡皂甙有鎮咳、抗炎作用［9］；橘葉芳香走散，能疏肝行氣；枳殼氣香泄散，降而微升，具有行氣消積散痞的作用，馮師常言更年期女性肝氣郁滯，停聚胸中，以柴胡為君，配伍枳殼、橘葉，三者同用有疏肝破氣行氣之功，可達到疏肝理氣的目的；白芍，味酸微寒，養血斂陰，柔肝緩急；當歸甘辛苦溫，養血和血，且氣香可理氣，為血中之氣藥，更年期女性內分泌失調，植物神經紊亂，歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，血和則肝和，補血柔肝，調節內分泌及植物神經，共為臣藥；桔梗，宣肺利咽，用于咳嗽痰多，能引藥入肺經，馮師常以桔梗配枳殼，兩者配伍宣通肺氣，寬中下氣，一升一降，宣散胸中之郁氣，肝肺同治；（浙）貝母潤肺化痰，善治風熱咳嗽；炙枇杷葉歸肺經，清潤宣肺止咳，（浙）貝母、炙枇杷葉及桔梗三者合用，引藥入肺經，增強止咳功效；更年期女性反復咳嗽多損及肝肺之陰，故用麥冬滋肝潤肺，又防柴胡劫陰；地龍味咸性寒，歸肝肺，平肝息風止咳，本類咳嗽在西醫稱氣道高反應，地龍可抑制氣道嗜酸性粒細胞，減少內皮損傷和白蛋白滲出，有效緩解氣道高反應［10］；墨旱蓮，女貞子合用為二至丸，更年期女性天癸將絕，沖任衰憊，肝腎陰虛，能補益肝腎，滋陰養血；甘草為使藥，調和藥性。諸藥合用，共奏疏肝理氣，清肺止咳之功。

本病雖由肝而起，但終因肺宣肅功能失調而引起咳嗽，故臨證應肝肺同治；肺為嬌臟，喜潤惡燥，故使用疏肝之品時，應防止劫奪肺陰，注意用量。

1.2.3 辨證加減 兼肝氣郁結者，常悲憂善哭、脅肋脹痛，月經不調。咽中異物梗阻感，吞之不下，吐之不出者，中醫稱為“梅核氣”。治療當疏肝理氣，化痰解郁加用香附、陳皮、合歡皮等。

兼肝血不足者，常虛煩不寐，夜夢煩多，治療當補肝養血，肝血充足，則血液的運行及津液輸布代謝正常，常用一貫煎加減。

兼肝郁化火者，肝火循經上行，灼肺傷津，影響肺之宣肅，形成“木火刑金”，則出現咳嗽咽干，咳引脅痛，心煩易怒、口苦咽干、舌紅苔黃，常加用郁金、青黛、黃芩。

兼腎精虧損者，常有腰膝酸軟、五心煩熱等癥，治療當滋腎養陰，加用枸杞子、熟地黃、山茱萸等。

2 典型案例

患者方某，女，51歲，教師，2015年8月14日初診。患者陣發性咳嗽2月余，以干咳為主，多在晨起及夜間發作，咳劇時有小便失禁，偶有少量黏痰，遇刺激性氣體可誘發，伴心煩烘熱，胸悶脅脹，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細，大便干結，小便正常。院外自服抗生素及止咳藥治療2周，咳嗽無明顯改善。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。檢查：胸片未見異常，血常規正常。西醫診斷為咳嗽變異性哮喘；中醫診斷為咳嗽。證屬肝臟陰血不足，肺失清潤。治則：疏肝理氣，清肺止咳。處方：柴胡10g、橘葉10g、枳殼6g、白芍10g、當歸10g、桔梗10g、（浙）貝母10g、炙枇杷葉12g、地龍10g、麥冬10g、墨旱蓮12g、女貞子12g、酸棗仁9g，夜交藤10g，甘草10g。7劑，每日1劑，以水600mL，煎至200mL，分早晚2次溫服。囑患者調暢情志，注意休息。

二診咳嗽明顯減輕，胸脅脹悶、心煩烘熱及失眠多夢好轉，二便正常。情緒稍好轉。續服前方7劑。

三診時諸癥基本消失。情緒明顯好轉，繼服10劑。囑服逍遙丸鞏固治療。

3 按語

本例患者為更年期女性，天癸絕，腎氣漸衰，沖任虛憊，御邪能力下降，適感外邪，邪氣犯肺，發為咳嗽。咳嗽日久纏綿難愈，致肝氣郁結，而見心煩苦惱，兩脅脹痛，日久化熱傷陰，肝陰受損，不能藏魂，故見失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細，均為肝陰不足，肺失清潤。故治療當疏肝理氣，養血安神，清肺止咳。鑒于患者處于絕經前后，易肝氣郁結，建議患者逍遙丸鞏固療效。隨訪半年未復發。