夏永良運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐經驗探討

★ 周夢波 夏永良（.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 杭州 30006；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 杭州 30006）

夏永良教授是浙江省中醫院的副主任中醫師，中醫內科學博士，出生于五代中醫世家，是第四批全國老中醫藥專家（國家級名中醫陳意教授）學術經驗繼承人，先后師從李德新教授、晁恩祥教授及宋康教授。不寐是臨床上常見的疾病之一，病名出自《難經》，不寐往往給病人造成生理上的痛苦和精神上的壓力。夏師在長期臨床實踐中以柴胡加龍骨牡蠣湯合其它經方加減，治療不寐，取得了明顯療效。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹而成，具有和解樞機、鎮驚安神之功，適用于少陽樞機不利、肝膽氣滯、久郁化熱、上擾心神而致的少陽證，臨床證候表現為胸脅苦滿、煩驚不安、易怒、小便不利，時時喜嘔、默默不欲飲食、脈弦細數。治療上以本方疏利肝膽氣郁、鎮驚安神，效果良好。方中柴胡、黃芩、大黃疏解肝膽郁熱；人參、大棗益氣，人參多用黨參代，氣陰兩虛者用太子參代，氣滯血瘀者用丹參；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮驚斂神，鉛丹因其毒性，現臨床很少用；桂枝溫陽，半夏化痰利濕，生姜減弱半夏毒性。現將夏師運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐經驗敘述如下。

1 肝膽氣滯，痰熱擾神

患者，女，52歲，2016年12月8日就診。患者已絕經1年，既往有膽囊炎病史，心煩失眠1月余，稍進食油膩，則膽區疼痛，時有惡心嘔吐，伴口干口苦，口臭，納差，小便色黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。診為肝膽氣滯，痰熱擾神之證，擬疏肝利膽，清熱化痰，鎮驚安神之法。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯化裁，具體方藥如下：柴胡10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，黃芩9g，制大黃9g，茯苓15g，制半夏9g，陳皮9g，枳實10g，竹茹10g，石菖蒲10g，遠志10g，郁金10g，川芎9g，香附10g，元胡12g。常法煎服。服用7劑后睡眠明顯改善，隨癥加減，1個月后諸癥明顯好轉。

按：膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾［1］。患者飲食不節后肝膽疏泄失常，膽為邪擾，失其寧謐，胃氣上逆，故惡心嘔吐，納差；膽郁化熱，煉液為痰，上擾心神，則出現不寐，口干口苦；舌脈均為肝膽氣滯，痰熱擾神之征。《三因極—病證方論》中記載溫膽湯：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”此處與柴胡加龍骨牡蠣湯合用，方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，竹茹甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔；陳皮、石菖蒲，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；遠志安神益智；郁金、川芎、香附、元胡行氣活血止痛。辨證準確，藥至病所，則效如桴鼓。

2 肝血虧虛，虛熱內擾

患者，女，32歲，2016年12月1日就診。患者產后50天，心煩失眠，頭暈目眩，情緒不佳，脾氣急躁，乳汁少，兩目干澀，口燥咽干，二便尚調，舌紅，苔少，脈弦細。診為肝血虧虛，虛熱內擾之證，擬疏肝解郁，養血安神，清熱除煩之法。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯，具體方藥如下：柴胡9g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，黃芩10g，制大黃9g，茯苓15g，制半夏9g，炒酸棗仁15g，北秫米30g，珍珠母25g，郁金10g，白術10g，白芍10g，淮小麥30g，知母10g，川芎6g。常法煎服。服用7劑后睡眠有改善，隨癥加減，3個月后諸癥明顯好轉。

按：肝藏血，血舍魂；心藏神，血養心。肝血不足，則魂不守舍；心失所養，加之陰虛生內熱，虛熱內擾，故心煩失眠。血虛無以榮潤于上，則見頭暈目眩、口燥咽干。舌紅，脈弦細乃血虛肝旺之征。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”與柴胡加龍骨牡蠣湯合用，酸棗仁甘酸質潤，入心、肝之經，養血補肝，與茯苓共奏寧心安神之功；珍珠母咸寒，入肝、心經，清肝明目、鎮靜安神；北秫米甘，微寒，和胃安神；知母苦寒質潤，滋陰潤燥，清熱除煩；川芎辛散，調肝血而疏肝氣；白術、白芍、郁金健脾益氣，養血疏肝。

3 肝氣郁結，腎陽虧虛

患者，男，35歲，2016年11月10日就診。患者為腦力勞動者，長期熬夜加班，工作壓力大，睡眠質量差，冬天畏寒，白天精神狀態差，嗜睡，納可，小便清長，大便稀，舌淡，苔白，脈沉弦。診為肝氣郁結，腎陽虧虛之證，擬疏肝解郁，溫補腎陽之法。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合四逆湯，具體方藥如下：柴胡10g，桂枝6g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，黃芩 9g，茯苓 15g，黨參 12g，制半夏 9g，干姜6g，制附子6g，炙甘草10g。常法煎服。服用7劑后睡眠有改善，隨癥加減，2個月后諸癥明顯好轉。

按：《靈樞·大惑論》言：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，長期熬夜，陽氣得不到休養，不斷消耗，虛陽外越，不歸其宅，起初機體亢奮，日久腎陽虧虛，加之工作壓力大，久之肝氣郁結，疏泄失司，陽不入陰，造成不寐；腎司二便，腎氣虧虛則小便清長，大便稀；舌脈均為肝氣郁結，腎陽虧虛之征。四逆湯出自《傷寒論》，有溫中祛寒，回陽救逆之功效，原用于陽虛欲脫，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕。與柴胡龍骨牡蠣湯合用，方中附子辛甘大熱，走而不守，溫腎壯陽，袪寒救逆，通行十二經，振奮一身之陽；干姜辛溫，守而不走，也能通行十二經，振奮一身之陽，與附子相配，增強回陽之功；甘草甘緩，和中緩急，溫養陽氣，緩和干姜、附子燥熱之性。

4 肝膽氣郁，陰虛內熱

患者，女，35歲，2017年1月5日就診。

患者既往輕度焦慮癥病史3年，失眠2月余，夜間盜汗，口干口苦，喜飲涼水，心煩急躁，情緒焦慮，兩目澀痛，納可，二便尚調，舌紅少苔，脈弦細。診為肝膽氣郁，陰虛內熱之證，擬疏肝利膽，養陰清熱。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯，具體方藥如下：柴胡10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，黃芩9g，茯苓15g，黨參12g，制半夏9g，丹參15g，生地12g，百合12g，郁金10g，川芎10g，焦山梔9g，珍珠母25g，石菖蒲10g，遠志10g，麥冬10g，鮮蘆根30g。常法煎服。服用14劑后睡眠有改善，守方加減，3個月后諸癥明顯好轉。

按：患者有焦慮癥病史，平素肝膽氣郁，引發失眠，兩者往往相互影響，失眠也會加重焦慮，陰虛內熱，迫津外泄，則夜間盜汗；虛熱傷陰，津不上承，則口干口苦，喜飲涼水，兩目澀痛，舌紅少苔，脈弦細也是肝膽氣郁，陰虛內熱之象。百合地黃湯出自《金匱要略》：“百合病，不經吐、下、發汗。病形如初者……百合地黃湯主之”，治療心肺陰虛內熱證，這里與柴胡加龍骨牡蠣湯合用，治療焦慮引起的失眠，方中丹參涼血安神，珍珠母重鎮安神，遠志寧心安神；川芎、郁金行氣活血，合柴胡疏肝解郁；焦山梔苦寒，清瀉肝火；麥冬、鮮蘆根清熱生津止渴。

5 小結

《中醫內科學》［2］將不寐分為如下幾型：心膽氣虛、肝火擾心、痰熱擾心、心脾氣虛、心腎不交，然臨床病證復雜，往往是許多證型的合并，夏師認為如見急躁易怒，口苦明顯，舌邊尖紅者為肝郁化火，當加大清瀉肝火之力，可加丹皮10g、焦山梔9g、珍珠母25g；夜臥易驚醒者為心膽氣虛，治宜安神定志，或加龍齒20g、遠志10g、柏子仁10g，但遠志有小毒，不能長期使用，原方中茯苓可改為茯神25g；癲狂驚悸，或喘咳痰稠，大便秘結，舌尖紅者為痰火擾心，治宜降火逐痰，酌加煅青礞石15g、竹茹10g、菖蒲15g；郁郁寡歡，善太息，情志不暢者為肝氣郁結，加強疏肝解郁之功，再加川芎10g、郁金10g、淡豆豉10g。夏老師強調，運用經方，貴在辨證精準，選方時“一方一證”“以法統方”［3］，方藥對證，故往往1～2周即有成效，之后隨診，再根據病情靈活變通用藥，每每能獲愈。