肱骨近端骨折治療進展

俞思祎,姜海濤,李四波,顧小華

(1. 上海中醫藥大學，上海 200000；2. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200000)

股骨近端骨折是臨床常見骨折類型，分型較為復雜，是目前創傷骨折治療的難點之一[1]。肱骨近端骨折多由于直接暴力和間接暴力引起。直接暴力作用于上臂的外側面可導致骨折，如跌倒傷等；間接暴力則更常見，常由于跌倒時手部著地，引起繼發性骨折。臨床通過X線骨折成像可明確診斷、確定分型，但尚無法統一有效的治療方法。大多數患者雖可通過非手術治療恢復關節功能，但非手術治療仍具有一定適應證。手術治療方法多種多樣，臨床很難作出統一治療標準。但大多數學者均認同，對于肱骨近端骨折治療方法的選擇應以提高治療后骨折穩定性、允許早期功能鍛煉為標準[2]。現將近年來國內外對肱骨近端骨折的治療情況綜述如下。

1 非手術治療

非手術治療主要適用于無移位或輕微移位的二、三部分骨折[3]，這類骨折肩袖和骨膜多數未受損，軟組織結構和關節囊一起像袖套一樣保持骨折近端肱骨的穩定，以防進一步外移。對于四部分骨折，盡管患者表現出較高的滿意度，但非手術治療后10年的隨訪Constant評分平均僅為47分[4]。

手法復位夾板外固定適合Ⅱ型骨折，如肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折；牽引治療(皮牽引或骨牽引) 也適合Ⅱ型骨折。非手術治療中，受傷手臂應用吊帶制動3～4周，輕者可在第2，3周開始進行一些被動練習。旋轉肩部可導致結節移位，因此旋轉運動應在受傷后5～6周才能開始，主動練習和輔助性主動練習也應在受傷后5周左右開始[5]。盡管穩定骨折的閉合復位非手術治療有效，但是為了避免固定失效，仍推薦內固定法進行骨折復位。

2 手術治療

2.1經骨縫合固定 Johansson[6]采用經骨縫合固定方法治療肱骨近端2部分和3部分骨折患者40例，結果78%的患者治療效果理想，并認為用結實的不吸收線將肩袖一起縫入可增強骨質疏松患者的固定穩定性。但由于該方法穩定性較差，常導致術后復位失敗，故臨床應用較少。

2.2經皮克氏針固定 經皮克氏針固定法臨床應用較為廣泛，適合多類型肱骨近端骨折患者，具有手術損傷輕微、骨折斷端血供理想等優點，且費用相對低廉，患者接受度高。但需要患者具備較高的依從性，對于存在精神疾病或藥物成癮性疾病患者則不是最佳選擇，干骨后端粉碎骨折為該手術的禁忌證[7]。夏雄智等[8]采用經皮克氏針內固定法治療20例肱骨近端骨折患者，結果術后肩關節功能均得到良好恢復，無失敗病例。Wang等[9]認為經皮克氏針固定法治療肱骨近端骨折具有良好的生物穩定性，恢復期間不干擾骨端軟組織的生存，有利于術后骨折愈合。牟曉偉[10]用經皮克氏針固定法治療34例肱骨近端骨折患者，結果優31例，良2例，中1例，認為經皮克氏針固定法是當前治療肱骨近端骨折較好方法之一。李春才[11]采用經皮克氏針內固定治療肱骨近端骨折患者骨折均愈合良好，僅1例患者1枚克氏針滑出。孔令英等[12]應用經皮順行穿針固定治療肱骨近端閉合骨折32例(Neer外科頸2部分骨折20例，3部分骨折9例，4部分骨折3例)，結果優21例，良9例，可2例。

2.3髓內釘內固定 髓內釘內固定比經皮克氏針能提供更穩定的固定，雖然其穩定性不如鎖定接骨板。朱以明等[13]應用鎖定型肱骨近端髓內針治療兩部分外科頸新鮮骨折患者22例，患者骨折均在術后8周內初步愈合，隨訪過程中未出現感染、肱骨頭壞死以及任何與內固定物有關的并發癥，18例患者的肩關節功能評估為優或良,4例患者肩關節功能評估為差。Joseph等[14]比較了鎖定鋼板治療與鎖定髓內釘治療肱骨近端骨折的療效，結果顯示鎖定髓內釘治療的并發癥發生率更低，兩種治療方法之間骨折愈合率相似,肩部功能Constant-Murley評分差異無統計學意義。吳曉明等[15]總結相關文獻發現，髓內釘采用微創的間接復位方法，對骨折周圍軟組織干擾和破壞小，在力學上更具有優勢，可獲得堅強固定，患者可早期開始功能鍛煉，早期療效明顯優于鋼板固定，尤其適合Neer二部分肱骨外科頸骨折。

2.4鋼板螺釘固定 該手術方法是當前手術固定方法中最穩定的，這得益于鎖定鋼板可極大強化骨折斷端內固定的穩定性，對于骨質疏松患者而言這一點極其重要。切開復位和堅強內固定可以做到精確復位和復位后結節穩定，這是非常重要的，因為患者較難耐受結節的畸形愈合，而且再次采用肩關節成形術重建的效果也不佳。侯輝歌等[16]采用肱骨近端鎖定鋼板治療復雜的肱骨近端骨折患者54例，結果肩關節功能恢復優30例，良18例，可6例，證實該方法對骨和軟組織損傷小，骨折愈合率高，可早期活動，避免關節僵硬。陳云蘇等[17]比較了肱骨近端鎖定鋼板與傳統AO鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效，術后隨訪發現鎖定鋼板組的鋼板螺絲釘松動發生率、術后肩關節評分均優于傳統AO鋼板組。安智全等[18]采用閉合復位、經上臂前側遠離骨折部位的小切口微創鋼板固定技術(MIPO)置入4.5 mm窄動力加壓鋼板治療20例肱骨中、下段閉合骨折患者，結果骨折均獲得愈合，傘部患者肱三頭肌肌力均為5級，且未損傷橈神經和肱二頭肌,但可能會干擾前臂外側皮神經的功能。張明等[19]采用切開復位鎖定鋼板內固定治療187例肱骨近端骨折患者，結果27例(14.4%)發生螺釘穿出肱骨頭，與骨折類型及內側柱是否粉碎有關，臨床應根據患者具體情況制定最優方案。

2.5張力帶鋼絲固定 劉震[20]采用張力帶鋼絲內固定治療復雜性肱骨近斷骨折13例，結果骨折全部愈合，愈合時間2～4個月，肩關節活動范圍有所降低，但低于90°者僅2例。楊勇等[21]應用自行設計改良張力帶鋼絲內固定技術治療小兒肱骨髁上骨折46例，結果顯示改良張力帶鋼絲的橈側綁結可使骨折端產生壓應力,固定強度明顯優于交叉克氏針，隨訪顯示骨折愈合佳,功能活動好,術后并發癥發生率低,其穩定性允許廢棄外固定,并能早期活動肘關節。韓興明等[22]對19例Neer Ⅲ型骨折及5例NeerⅣ型骨折采用松質骨螺釘鋼絲張力帶固定，結果均獲得骨性愈合,臨床效果滿意。

3 其他治療方法

3.1關節成形術 Han等[23]比較了解剖重建和關節成形術治療肱骨近端骨折的療效和安全性，結果13例解剖重建治療患者均遺留有不同程度的術后并發癥，而12例關節成形術治療患者則無上述情況發生，且術后功能明顯優于解剖重構組。Lopiz等[24]采用半關節成形術治療肱骨近端粉碎骨折患者39例，結果優良率80%，且術后會出現關節疼痛、肌肉無力等。Wong等[25]用半關節成形術治療27例肱骨近端粉碎骨折患者，術后近一半患者存有不同程度的關節疼痛，對患者生活造成困擾。

3.2假體置換 肩關節置換術主要適用于肱骨近端嚴重的4部分骨折。Carbone等[26]認為由于老年肱骨近端骨折均合并不同程度骨質疏松，尤其是肱骨近端3，4部分骨折施行開放復位內固定術失敗的風險大，適合行肱骨頭置換術。Rosas等[27]采用半肩關節置換術治療肱骨近端嚴重骨折患者80例，大多數患者術后無明顯并發癥且關節功能恢復良好。蔡豐等[28]應用半肩關節置換術治療Neer分型三部分骨折5例,三部分骨折合并肩關節脫位3例,四部分骨折27例,四部分骨折合并肩關節脫位4例，結果優良率83.5%,肩關節活動范圍外展100°,外旋30°，但術中要注意肩袖的有效修復和大小結節正確重建。Vijayvargiya等[29]比較了假體置換和切開復位固定術治療肱骨近端4部分骨折的臨床療效和安全性，結果發現術后1年兩種治療方法結果類似，但術后2年切開復位組有4例出現嚴重并發癥，需行再次手術，而假體置換組未見明顯并發癥，且關節功能理想。楊寅等[30]認為對于老年肱骨近端3，4部分骨折患者來說，最理想的治療方案即為假體置換，因骨折塊已同血供分離，此時采取保守或其他內固定術治療術后肱骨頭壞死率風險很大，術后關節功能恢復較差。袁加斌等[31]采用肱骨頭置換術治療20例肱骨近端4部分骨折病例，結果18例患者疼痛完全消失，關節功能恢復良好，2例患者存有頭脫動等并發癥，影響了術后康復。吳貴亮等[32]采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折患者12例，結果顯示該方法可以有效恢復肩關節功能，且并發癥少。

3.3肱骨頭切除 肱骨頭切除對關節功能損傷較大，且隨著治療方法的增多，該法已被逐漸淘汰，但對于肱骨近端三、四部分骨折伴脫位，有神經損傷、嚴重基礎疾病經不起重大手術的年老體弱患者不失為一種好的選擇。朱雪峰[33]用肱骨頭切除術治療治療老年患者肱骨上端骨折患者8例，隨訪6～18個月，7例術后肩關節無疼痛，伸屈功能基本正常。

4 小 結

臨床對肱骨近端骨折的治療目前尚無統一定論，治療方法多種多樣，每種治療方法均具備一定的適應證和優勢，臨床應根據骨折類型、錯位情況、患者承受能力等因素進行綜合考慮，以權衡最適合的治療方法應用于臨床。臨床對于無法采用保守治療的復雜骨折則需積極采用手術處理，以減少因不適宜保守治療造成的并發癥，改善患者預后。

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