延續(xù)護理模式聯(lián)合中醫(yī)辨證護理用于慢性心力衰竭出院患者的綜合評價研究

孫 樂,陳 禧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊 830001)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)又稱為充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終轉歸，也是患者死亡的主要原因，5年存活率與惡性腫瘤相似。CHF患者在需要及時診斷和治療的同時，也需要科學合理的康復護理。而目前大多數(shù)針對CHF的護理服務措施往往是在醫(yī)院就診、住院期間才能實施，出院后患者護理工作多為空白，導致患者因缺乏出院后的針對性護理指導而病情惡化時有發(fā)生，再住院率增高。因此，積極探討一種新的針對CHF患者出院后的護理模式勢在必行，延續(xù)護理應運而生，并且該模式在國外發(fā)展較為成熟，從概念、模式、測評量表等各個方面均有系統(tǒng)的闡述[1-2]，且證實有良好的效果[3]。近年來，受國外研究的影響，我國開始將延續(xù)護理模式應用于臨床，降低了患者再住院率及醫(yī)療費用，提高了患者生活質量[4]。本研究采用前瞻性、對照試驗，將延續(xù)護理模式聯(lián)合中醫(yī)辨證護理應用于CHF患者，探討其對患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年8月—2015年8月收治的73例CHF患者，均符合CHF的診斷標準，且NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級[5]；均急診入院，意識清楚，無智力及精神障礙；無合并中風偏癱、高危心血管病(如嚴重不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的心律失常、梗阻性心肌病、心源性休克、重度主動脈瓣狹窄、未修補的瓣膜病以及心包填塞、未控制的高血壓)、老年癡呆及影響其生活質量的其他疾病；均與家人如伴侶、子女同住，無獨居；患者及家屬均知情同意，并能合作，均簽署知情同意書。將患者隨機分為2組：觀察組41例，男22例，女19例；年齡58～70(62.55±6.28)歲；病程4～13(7.13±1.22)年；冠心病20例，擴張型心肌病8例，風心病8例，高血壓性心臟病3例，其他2例；心功能NYHA Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例；小學及初中24例，初中以上17例。對照組32例，男18例，女14例；年齡57～69(64.36±7.19)歲；病程3～10(6.82±1.64)年；冠心病17例，擴張型心肌病7例，風濕性心臟病5例，高血壓病2例，其他1例；心功能NYHA Ⅱ級8例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；小學及以下20例，中學及以上12例。2組年齡、性別、病程、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法 2組患者入院后均參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》給予常規(guī)強心、擴血管、利尿等治療及護理。戒煙酒，清淡飲食，合理的膳食營養(yǎng)；必要時采用低流量吸氧；根據(jù)病情嚴重程度，指導患者適當?shù)捏w力活動，保障充分休息；指導患者科學用藥，避免漏服、多服、不遵醫(yī)囑按時服藥，觀察藥物不良反應的發(fā)生。患者病情穩(wěn)定后出院，無病例死亡。

1.2.1對照組 進行常規(guī)出院指導。由責任護士進行常規(guī)系統(tǒng)的健康宣教和出院指導。主要包括以下幾個方面：①CHF相關知識宣教。讓患者及家屬了解CHF的相關知識，包括發(fā)病誘因、情緒對疾病的影響等，建立其對疾病的正確認知模式；糾正患者不良生活和行為；教會患者做好自身檢測及心力衰竭發(fā)作時簡單的急救方法，注意觀察脈搏、血壓、面色、尿量、體重的變化，發(fā)現(xiàn)異常要立即去醫(yī)院就診。②飲食。告知患者飲食注意事項，以低鈉、低熱量、優(yōu)質高蛋白、清淡、易消化為主，攝入足量的碳水化合物、維生素及纖維素，保持大便通暢；不宜過饑或過飽，最好少食多餐，戒煙酒。③心理。保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動；教會患者深呼吸及放松訓練的方法，以適時調整心理狀態(tài)。④用藥。告知正確的用藥方法、劑量及注意事項；叮囑患者要嚴格遵守醫(yī)囑服藥，不能擅自停藥、漏藥或多服或少服，家屬要督促患者服藥。⑤合理的運動鍛煉。在條件允許時，建議患者多做有氧運動，如散步、氣功、太極拳等，以防止肌肉萎縮、靜脈血栓等。注意要掌握活動量，每次20min左右。但活動中若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞不適等不適，要立刻停止活動來院復診。⑥家庭社會支持干預。叮囑患者家屬加強對患者關心、理解和支持，使患者得到最大照顧。

1.2.2觀察組 出院后實施延續(xù)性護理干預聯(lián)合中醫(yī)辨證護理。由1名護士長、4名專職護士組成延續(xù)護理小組，對出院后患者進行6個月的延續(xù)護理內容。為患者發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡，卡上有主管護士聯(lián)系電話。出院前，對患者的健康狀況進行全面的評估，建立健康管理檔案，詳細記錄患者一般情況、家庭住址、家庭成員、聯(lián)系電話、出院時實驗室檢查指標、服用藥物、療程等。根據(jù)評估情況，與患者共同制定康復計計劃。干預方式：①護理人員通過入戶隨訪、電話隨訪、QQ、建立微信平臺、郵件等方式對患者進行健康隨訪。患者出院1個月內每2個星期對患者入戶隨訪1次，之后每個月隨訪1次。期間責任護士每周要積極主動的和患者或家屬通過電話、QQ、微信或郵件等方式進行溝通，了解患者的病情、康復過程中存在的問題等，并及時解決。②患者之間也以通過QQ、微信等進行互動，分享經驗，在交流中獲取疾病康復的相關知識。

1.2.2.1心理干預 根據(jù)患者具體情況制定合理的、個性化的康復指導。內容除對照組出院指導方面的內容外，還要重點加強心理干預。由于CHF病程長、反復發(fā)作，患者多次住院，且住院時間長、費用高，而療效不確定，因此患者容易產生焦躁、憂慮、抑郁等各種不良情緒，影響治療和康復。故在延續(xù)護理過程中，小組成員要定期了解患者的心理狀態(tài)，了解其心理問題產生的原因并進行疏導，減輕其負面情緒，讓其保持樂觀心態(tài)，鼓勵患者積極配合治療，爭取早日康復。在此過程中依據(jù)中醫(yī)理論，對CHF患者進行辨證，從而有針對性的實施心理干預。①心肺氣虛證：《內經》將喜歸心而屬火，憂(悲)歸肺而屬金，怒歸肝而屬木，思歸脾而屬土，恐歸腎而屬水。心肺氣虛，故患者有抑郁、悲觀的表現(xiàn)，對此應采取共情法，也稱換位思考。積極傾聽患者的傾訴，從患者細微的言語表達和肢體信號中覺察患者的需要；站到患者的角度思考問題，與其產生情感共鳴，給予患者充分的理解和支持，做到一切以患者為中心，滿足其合理的需求；向患者詳細解釋病情，消除疑慮，增強患者康復的信念，減輕軀體癥狀。②氣虛血瘀證：心氣虛，則推動血液在脈中運行不利，瘀血內停，絡脈不通。中醫(yī)學認為，心氣虛就會感到悲痛、心情抑郁。對此應采取說理開導法，即通過語言指導、勸說、疏泄感情。《靈樞》載：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”護理時應重點向患者講明不良情緒對疾病發(fā)生、發(fā)展及預后的影響，使患者正確對待疾病；其次，告知患者只要積極配合治療、生活起居遵醫(yī)，CHF是可以控制的，以此增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；再次，向患者講解身心調養(yǎng)的具體方法，如保持情緒平和、睡眠充足、適量運動等。最后，根據(jù)患者的性格、信仰、生活習慣、家庭背景等幫助患者解除心中的苦惱，消除消極心理，以達到最佳心理狀態(tài)。③心腎陽虛證：腎陽虛衰，失其溫煦，虛寒內生，腎在志為恐；驚恐傷心，使心氣紊亂，患者可出現(xiàn)心悸、驚恐不安等癥狀；肝腎同源，肝在志為怒，怒則氣上，故患者突出表現(xiàn)為煩躁不安、一切以自我為中心。對此應采取以下措施：a.移情易性。又稱轉移法。軀體癥狀突出的患者，即通過語言、行為等轉移患者對病痛的注意力，借以調整其逆亂氣機，使精神內守，氣機調達。b.情志相勝法。即按五行相克的規(guī)律，利用一種或多種情緒去調節(jié)、控制、克服另外一種或多種不良情緒的心理療法。《內經》中指出：“金克木，怒傷肝，悲勝怒；木克土，思傷脾，怒勝思；土克水，恐傷腎，思勝恐；水克火，喜傷心，恐勝喜；火克金，悲傷肺，喜勝悲。”CHF患者由怒、恐引起的心理問題可采取“悲勝怒”“思勝恐”法，使患者情緒平復，思維正常。但要注意控制刺激強度，根據(jù)患者的文化水平及病情，選擇其容易接受和信服的方式和語言，使患者對“疾病產生理智的反應”，進而消除繼發(fā)的焦慮、恐怖等心理障礙。

1.2.2.2行為干預 ①心肺氣虛：飲食上予以補益心肺之品，如黃芪山藥粥等，日常可食用人參、大棗等；生活上注意保暖，避免感受風寒而出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并發(fā)肺部感染，加重病情，睡前用溫水泡腳，以利于睡眠；指導患者氣短時可艾灸雙側肺俞、心俞、足三里穴，每次20 min，每日1次。②氣虛血瘀：飲食上予以益氣活血化瘀之品，如大棗山藥粥、桂圓蓮子粥、黃芪、人參煎水代茶飲等益氣養(yǎng)陰之品，血瘀明顯者食用海帶、桃仁、山楂、桃仁、當歸等活血之品，忌生冷油膩，不能食用辛辣燥熱之品，以免傷陰加重病情；生活上也要注意保暖；胸脅作痛時要及時休息，并按摩雙側心俞、至陽、內關；或艾灸腎俞、心俞、肺俞、脾俞，或以桃仁、紅花、赤芍、水蛭煎水浸泡雙足以活血通脈。③心腎陽虛證：飲食上以溫陽助氣之品為主，如牛肉燉服、當歸羊肉湯，多食用薏米、陳皮、粳米、玉米須、白蘿卜、冬瓜、赤小豆等煲粥，以溫陽散寒，利尿消腫。下肢水腫甚者，宜低鈉飲食，每日不得超過6 g忌食生冷之品，以免損傷陽氣；不能食用肥甘厚味，以免助生痰濕；生活上慎起居，避風寒，注意肢體保溫，免受邪氣侵襲。白天多曬太陽，適當活動，以微汗出為宜，以免耗傷陽氣。汗出量多時，及時更換衣服以防感冒；采用灸法心俞、腎俞、足三里、關元、氣海，以溫通心陽，亦可按摩足三里(雙側)、中脘。

1.3觀察指標 主要包括生活質量、心理狀態(tài)、自我效能、自護能力、心功能及心血管不良事件、再住院率。

1.3.1生活質量 采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74) 評價2組干預后的效果。 包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)4個維度，前3個維度各有5個因子，物質生活狀態(tài)4個因子，還有1個總體生活質量因子，共20個因子，生活質量與評分成正比[6]。

1.3.2心理健康 采用焦慮自評量表(SAS) 評分、抑郁自評量表(SDS)評分對患者的心理進行調查并比較。兩個量表評分內容均2O個條目，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，各條目得分相加后總和乘以1.25，得分的整數(shù)部分即為SAS、SDS標準分，得分與心理健康成反比[7]。

1.3.3自我效能 采用一般自我效能量表(GSES)評價，共10個條目，采用4級評分，其中1 ～ 4 項為癥狀管理自我效能，取其平均分；5～6項為疾病共性管理自我效能，取其平均分。10個項目得分相加除以10即為最終得分，得分越高，自我效能水平越高，提示被測試者具有較高的自信心，解決問題方式及能力強[8]。

1.3.4自我護理能力 采用自我護理能測量量表(ESEA)評價，該量表由4個因子、43個條目組成，分別為自我護理技能12個條目、自護責任感8個條目、自我概念9個條目、健康知識水平14條目。每個條目均為0～4級評分，分數(shù)越高表明自我護理能力水平越高[9]。

1.3.5心功能 采用6 min步行試驗距離判斷2組患者干預前后心功能。具體方法為：在地面劃出一段30米的距離,讓患者在此之間往返步行6 min,步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定，最后計算出步行距離。步行距離越短，提示心功能越差。

1.3.6心血管不良事件及再住院情況 記錄出院后6個月內2組心血管事件，包括心臟性猝死、心肌梗死、惡性心律失常和癥狀性心力衰竭發(fā)生率，統(tǒng)計期間2組患者再住院情況。

2 結 果

2.12組生活質量評價比較 干預6個月后，2組軀體功能、心理功能、物質生活狀態(tài)及總體生活質量均顯著提升(P均<0.05)，觀察組社會功能評分亦顯著升高(P<0.05)，且觀察組各項評分均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組SAS及SDS評分比較 干預6個月后，2組SAS及SDS評分均明顯下降(P均<0.05)，且干預組評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組生活質量評價比較分)

注：①為出院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組SAS及SDS評分比較分)

注：①與出院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組自我效能GSES評分比較 干預后2組癥狀管理自我效能及疾病共性管理效能評分均明顯提高(P均<0.05)，且干預組評分顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組自我效能GSES評分比較分)

注：①與出院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組自我護理能力ESEA評分比較 干預6個月后2組自我護理能力ESEA各項評分及總分均較出院時明顯提高(P均<0.05)，且干預組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組自我護理能力ESEA評分比較分)

注：①與出院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組6 min步行距離比較 出院6個月后，觀察組6 min步行距離明顯增加且顯著多于對照組(P<0.05)。而對組無明顯變化(P>0.05)。見表5。

表5 2組6 min步行距離比較

注：①與出院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.62組心血管不良事件及再住院情況比較 干預組惡性心律失常、癥狀性心力衰竭發(fā)生率及再住院率均低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組心血管不良事件及再住院情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

CHF又稱為“心肌衰竭”，是臨床常見的慢性疾病之一，急性發(fā)作時患者需住院治療，待病情穩(wěn)定患者出院后需長期服用藥物進行治療，因此需要較多的注意事項進行遵從。研究顯示，CHF病情的控制與良好的健康行為密切相關。而護理對患者健康行為方面有較大的干預手段，其在臨床中的應用效果日益受到肯定，但是不同的護理模式對其影響程度有所差異。常規(guī)的護理模式僅對CHF患者進行常規(guī)的出院指導，無法使患者熟練掌握疾病相關知識及自我護理技能，患者對良好的健康行為對病情控制的重要性認識不足，且出院后患者也不能受到良好的護理監(jiān)督，對相關注意事項遵從性差，所以不利于病情控制。故臨床上有必要對CHF患者進行出院后護理干預。延續(xù)護理是為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供的醫(yī)療護理、康復促進、健康指導等服務，是住院護理服務的延伸，其目的在于促進患者從醫(yī)院到家庭(社區(qū))的安全過渡，改善其出院后結局[10]。

心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸均與心理、情緒因素等密切相關。CHF發(fā)病率高、病死率高、再住院率高，嚴重威脅著患者的生命健康及生活質量，因此容易產生焦慮、抑郁等不良情緒及心理。而這種不良的情緒長時間的存在會增加交感神經的敏感性，刺激交感神經系統(tǒng)，導致各種神經內源性因子的釋放如去甲腎上腺素、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，這些因子可以促進水鈉潴留，使血管收縮從而增加心臟前后負荷，長時間的作用可以加速心肌重構，損傷心肌細胞，影響心功能，不利于疾病康復。而健康、積極的心態(tài)對疾病的康復及生活質量提高具有積極的作用。因此，本研究在延續(xù)護理中加強對患者的心理護理，依據(jù)中醫(yī)理論，主動與患者溝通交流，評估心理狀態(tài)，針對辨證尋求應對措施，從而促進患者自我心理調整，舒暢情志，減輕負性情緒對疾病的不良影響。本研究可見，觀察組心理SDS及SAS評分均明顯降低，負性情緒得到調整，有利于促進心臟功能的恢復，從而其整體生活質量。

自我效能感是指人們?yōu)閷崿F(xiàn)個體特定領域行為目標所表現(xiàn)出的信心、信念或能力的，影響著人們的行為選擇及堅持、思維模式。多項研究顯示，心衰患者的自我效能處于中等水平，對于患者疾病治療極為不利，有待提高；加強患者的社會支持，可能提高患者對癥狀管理的自我效能[11-12]。胡碧云等[13]研究顯示，增強慢性心力衰竭患者的自我效能感能夠顯著提高患者的治療依從性,改善心功能。馬卉等[14]研究顯示，提高CHF患者的自我效能感，可以減輕患者焦慮、抑郁等不良情緒，同時提升對醫(yī)護的滿意度，減輕患者焦慮抑郁不良情緒。本研究從患者的心理、生理以及疾病需要為出發(fā)點，在延續(xù)護理過程中采用辨證護理對患者的飲食、生活起居、疾病等進行干預；重視患者需求的滿足，使患者獲得了CHF相關知識及自我護理能力；不僅體現(xiàn)出了人性化的護理服務模式，而且還保證患者接受到全程優(yōu)質的護理服務，增強了患者對醫(yī)護人員的信賴感及對護理、治療的信心，從而實現(xiàn)全面的促進患者改善行為方式、健康理念及生活態(tài)度的形成。

本研究將延續(xù)護理應用于CHF患者的出院后護理，由患者有問題時隨時就診，變?yōu)橛舍t(yī)護人員主動聯(lián)系患者，及時發(fā)現(xiàn)其康復過程中的各種問題，有針對性采取預防措施，有效減少了心血管不良事件發(fā)生率及再住院率。同時，通過每周的電話隨訪及QQ、微信等網絡交流，密切了護患關系，為患者之間提供了良好的交流平臺，實現(xiàn)了資源共享，提高了患者自我效能感明顯提高，從而提高了其自信心，增強其自我護理能力。本研究還顯示，延續(xù)護理還能提高CHF患者生活質量，延緩心功能惡化甚至改善心功能，6 min步行試驗距離明顯增加。

綜上所述，在延續(xù)護理過程中聯(lián)合中醫(yī)辨證護理對CHF患者進行出院后全面、綜合的護理，能及時了解患者出院后的病情和心理情況，采取合理有效的干預措施，從而消除患者的負性情緒，增強其治療的信心，進而改善其心功能，降低患者再住院率及不良心血管事件發(fā)生率，最終提高患者生活質量。

[]

[1] Mary D，Dorothy A，Robertal L，et al. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：A randomized，controlled trial[J]． J Am Geriatr Soc，2004，52(5)：675-676

[2] Mc Closkey RM． A qualitative study on the transfer of residents between a nursing home and an emergency department[J]. Am Geriatr Soc，2011，59(2)：717-724

[3] Coleman EA，Roman SP. Family caregivers' experiences during tr-ansitions out of hospital[J]. J Healthcare Quality,2015,37(1):12-21

[4] 徐建秀. 我國延續(xù)護理模式研究進展[J]. 中國護理管理,2012,12(9):18-19

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095

[6] 中國行為醫(yī)學科學編輯委員會． 行為醫(yī)學量表手冊[M]. 北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2005：83-89

[7] 張明園． 精神科評定量表手冊[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，1998：35-38

[8] Taylor KM,Betz NE. Applications of self-efficacy theory to the understanding and treatment of career indecision[J]. J Vocat Behav,1983,22(1):63-81

[9] Wang HH，Lafrey SC． Preliminary development and testing of instruments to nleasLtre self-care agency and social support of women in Taiwan[J]． Kaohsiung J Med Sci，2000，16(9)：459-467

[10] Coleman Eric A，Boult Chad． American Geriatrics Society Health Care Systems Committee．Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]． J Am Geriat Soc，2003，51(4)：556-557

[11] 劉文心,沈美芳,陳文瑤,等. 慢性心力衰竭患者癥狀管理自我效能及其影響因素的調查研究[J]. 中華護理雜志,2014,49(6):674-679

[12] Freund T，Gensichen J，Goetz K，et al. Evaluating self-eficacy for managing chronic disease：psychometric properties of the sixitem Self Eficacy Scale in Germany[J]． J Eval Clin Pract，2013，19(1)：39-43

[13] 胡碧云,古賢珍,陳少華. 慢性心力衰竭患者的護理對策分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2013,19(16):2592-2594

[14] 馬卉,牛靜. 自我效能護理對慢性心力衰竭患者焦慮抑郁情緒的影響[J]. 海軍醫(yī)學雜志,2016，37(4):365-367