化瘀清熱中藥+內鏡鈦夾夾閉術治療消化性潰瘍出血療效及對GMP-140、6-Keto-PGF1α、TXB2水平的影響

李四新，張國新

(1. 湖北省孝感麻風防治中心，湖北 漢川 431600；2. 湖北省漢川市人民醫院，湖北 漢川 431600)

消化性潰瘍出血是目前導致上消化道出血主要原因之一，亦是消化性潰瘍繼發并發癥中最為嚴重急性類型[1]。消化性潰瘍出血患者主要臨床表現為嘔血和黑便，其中80%～90%為輕中度，且多屬于自限性出血[2]。目前內鏡鈦夾夾閉術是急性消化性潰瘍出血首選治療方法之一，具有起效快、止血效果佳及可重復操作等優勢，可顯著降低病死率和改善遠期預后，但單純應用內鏡鈦夾夾閉術治療仍有5%～10%患者止血失敗，這可能與潰瘍組織壞死難以夾閉和部分夾子治療后脫落有關[3]。近年來隨著中醫藥在消化性潰瘍出血治療方面臨床及實驗研究逐漸深入，其在加快止血速率、提高止血效果及降低再出血風險等方面已被證實具有明顯優勢[4]。2013年9月—2016年9月，筆者觀察了化瘀清熱中藥+內鏡鈦夾夾閉術治療消化性潰瘍出血療效及對α-顆粒膜蛋白140(GMP-140)、6-酮前列腺素 F1α(6-Keto-PGF1α)、血栓烷素B2(TXB2)水平的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取孝感麻風防治中心及漢川市人民醫院上述時期收治的消化性潰瘍出血患者100例，均符合《消化內科學》[5]西醫診斷標準和《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2011年天津)》[6]中醫診斷分型標準，出血程度分級為輕中度，年齡18～65歲，經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意；排除入組前4周應用研究相關藥物者，其他原因導致上消化道出血者，酒精及藥物濫用者，研究藥物過敏者，肝腎功能不全者，妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組50例，男34例，女16例；年齡30～63(47.80±5.25)歲；出血程度：輕度31例，中度19例；潰瘍部位：胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍27例。觀察組50例，男37例，女13例；年齡31～65(47.88±5.28)歲；出血程度：輕度33例，中度17例；潰瘍部位：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍29例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予內鏡鈦夾夾閉術治療：采用日本Olympus公司生產GIFQ-230電子胃鏡，日本Olympus公司生產HX-5LR-I型金屬鈦夾推送器和HX-610.110型內鏡鈦夾；常規胃鏡置入后觀察并確定出血病灶，根據出血情況置入2～4枚鈦夾；夾閉后再于出血部位周圍選擇3～4點注入腎上腺素氯化鈉溶液，0.5 mL/點，給予生理鹽水沖洗并確認徹底止血后完成手術，術后給予常規處理；如懷疑再出血發生時應立行急診胃鏡檢查確認和內鏡下止血治療，如止血效果不滿意及時轉外科手術治療。觀察組則在此基礎上加用化瘀清熱中藥治療，組方：裸花紫珠30 g、鳳尾草30 g、黃芪30 g、山稔子15 g、黨參15 g、白術15 g、茯苓15 g、當歸15 g、益母草15 g及三七粉6 g，每天1劑，加水300 mL煎至100 mL，分開頓服，連服7 d。

1.3觀察指標 ①記錄患者治療后每周嘔血次數、每周便血次數、出血停止時間及住院時間，計算平均值。②治療前后參照《實用中醫消化病學》[7]對嘔血、黑便、胃脘疼痛、倦怠乏力、頭暈及心悸癥候進行積分計算，每項分值0～6分，分值越高提示癥狀越嚴重。③檢測2組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值，其中血紅蛋白采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測，胃液pH值采用全自動pH值測定儀檢測。④治療前后采用北京中杉金橋生物技術有限公司提供ELISA法檢測試劑盒檢測GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平。⑤參照文獻[7]評定臨床療效。顯效：治療3 d內嘔血或黑便停止，出血相關伴隨癥狀明顯緩解；有效：治療3 d內嘔血或黑便減少，出血相關伴隨癥狀有所緩解；無效：未達上述標準或改為其他方法治療。⑥記錄患者治療3 d后再出血例數，計算百分比。

2 結 果

2.12組治療后嘔血頻率、便血頻率、出血停止時間及住院時間比較 觀察組嘔血頻率、便血頻率均顯著低于對照組(P均<0.05)，出血停止時間及住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組嘔血頻率，便血頻率，出血停止時間及住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫證候積分比較 2組治療后嘔血、黑便、胃脘疼痛、倦怠乏力、頭暈及心悸積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值比較

表2 2組治療前后中醫證候評分比較分)

組別n倦怠乏力治療前治療后頭暈治療前治療后心悸治療前治療后對照組503.89±0.841.23±0.34①3.74±0.821.30±0.36①3.72±0.811.33±0.40①觀察組503.94±0.810.65±0.16①②3.81±0.780.78±0.20①②3.76±0.840.81±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2組治療后血紅蛋白水平和胃液pH值均顯著提高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標水平顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血紅蛋白水平和胃液pH值比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平比較 2組治療后GMP-140和TXB2水平均顯著提高(P均<0.05)，6-Keto-PGF1α水平均顯著降低(P均<0.05)；且觀察組治療后以上指標水平顯著優于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組再出血情況比較 觀察組治療后再出血率為14.29%(6/42)，對照組再出血率為2.08%(1/48)，觀察組再出血率明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

流行病學研究顯示，消化性潰瘍患者繼發出血比例高達20%～30%，男性、O型血、吸煙、酗酒、多發潰瘍及非甾體類抗炎藥應用是其發生重要獨立危險因素[8]。近年來我國消化性潰瘍發病率和發病人數均呈逐年下降趨勢，但消化性潰瘍出血比例仍持續上升，這一現象可能與人口老齡化、非甾體類抗炎鎮痛藥及抗凝藥物普及應用密切相關[9]。已有研究證實，血小板GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平在消化性潰瘍出血病情發生發展過程中發揮著關鍵作用[10]；其中GMP-140主要定位于血小板α-顆粒膜，在血小板激活后可釋放入血，故其血漿水平可特異性地反映血小板活化程度；同時GMP-140可刺激血小板黏附及聚集，加快機體凝血進程[11]。TXA2是已知縮血管活性最強物質之一，可有效促進血小板聚集，而前列環素 PGI2則能夠顯著抑制血小板聚集，促進血管舒張，故血漿中兩者水平穩定對于維持機體正常血液凝固功能具有重要作用；因TXA2和PGI2半衰期較短，難以實現準確血漿水平檢測，故多以TXB2和 6-Keto-PGF1α替代以上二者反映機體水平變化情況[12]。

內鏡鈦夾夾閉術是目前消化性潰瘍出血常用治療手段之一，其主要止血機制為利用鈦夾閉合形成機械力封閉出血血管和黏膜，阻斷血流流出進而達到快速有效止血作用；但部分學者報道顯示，內鏡鈦夾夾閉術應用存在夾閉部位要求高、易脫落及再出血風險高等問題，對于具有高出血風險患者止血效果欠佳[13]。如何顯著促進消化性潰瘍出血患者早期止血，提高總體止血效果及避免再出血復發已成為目前臨床研究的熱點和難點。

祖國傳統醫學將消化性潰瘍出血歸于“血證”“嘔血”“黑便”范疇，認為血熱、氣虛及血瘀為發病之根本[14]；血熱傷脈、迫血妄行，以致血溢脈外，血氣上逆則發為吐血之證；而瘀血內結，難循經絡，或氣虛難固，均易致血溢脈外而發為本病[15]。故中醫治療消化性潰瘍出血當以益氣化瘀、涼血清熱為主。本研究所用化瘀清熱中藥組方中裸花紫珠止血散瘀，鳳尾草涼血利濕，黃芪益氣健脾，山稔子養血止血，黨參大補元氣，白術補脾燥濕，茯苓健脾滲濕，當歸生血活血，益母草行血祛瘀，而三七粉則散瘀止血。諸藥合用攻補兼施，可共奏化血瘀、清血熱之功效。現代藥理學研究證實，裸花紫珠提取物中黃酮苷及揮發油成分可通過降低血小板環磷酸腺苷、環磷酸鳥苷及NO水平，促進血栓形成，刺激血小板聚集[16]；山稔子能夠影響人體內源性凝血途徑，縮短止血時間和提高止血效果[17]；而鳳尾草則具有提高血小板計數，增加纖維蛋白原含量，降低抗凝血酶Ⅲ活性，促進損傷局部血管收縮等作用[18]。

本研究結果顯示，觀察組嘔血頻率、便血頻率、出血停止時間及住院時間均顯著短于對照組；2組治療后中醫證候積分、6-Keto-PGF1α水平均顯著降低，血紅蛋白水平、胃液pH、GMP-140水平及TXB2水平均顯著提高；且觀察組治療后各項指標水平均顯著優于對照組；觀察組治療總有效率顯著高于對照組；同時觀察組再出血率顯著低于對照組。提示化瘀清熱中藥+內鏡鈦夾夾閉術治療消化性潰瘍出血較單純夾閉術治療可顯著控制出血及全身癥狀，提高血紅蛋白、胃液pH值及GMP-140、6-Keto-PGF1α及TXB2水平，且有助于降低再出血風險。

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