中醫藥促進慢性創面愈合機制的研究進展

董麗琴，王小平，蔡惠群，王 群

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071)

慢性難愈性創面，俗稱潰瘍，指無法通過正常有序、及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態的創面[1]。臨床上將其定義為局部皮膚或皮下組織受損，并伴有各種原因刺激所致的局限性缺損、潰爛，經1個月以上治療尚未愈合，且無愈合傾向的創面[2]。近年來，隨著生活環境和生活習慣的改變，各種慢性病增加，慢性皮膚潰瘍的發病率也隨之上升。臨床常見的有糖尿病足潰瘍、靜脈淤積性潰瘍、壓瘡以及創傷性、感染性、神經源性等皮膚損害。由于原發疾病復雜,組織缺損較深,創周營養不良，皮膚潰瘍往往遷延難愈、反復發作或有癌變風險，給患者帶來極大的經濟和心理負擔。作為外科常見的臨床難題，西醫治療主要是局部清創、手術修復、抗感染及營養支持等，中醫外治法治療慢性皮膚潰瘍有獨特的優勢，可為創面創造一種有利于修復的局部環境，提高機體及組織本身的愈合能力。但中藥作用機制尚不清楚，基于創面愈合炎癥期、增生期和組織重塑期的連續動態生理過程，創面愈合涉及多種細胞、細胞因子和胞外基質等成分，任何一個階段被阻滯都會引起創面不愈合形成慢性潰瘍。近年來，中醫治療尤其是中醫外治促進慢性創面愈合機制的研究不斷深入，本文從多種生長因子、細胞、酶類以及信號傳導通路等方面探索了中藥作用靶點和創面愈合機制。現綜述如下。

1 促進創面生長因子的表達

生長因子是指存在于生物體內，對生物的生長、發育具有廣泛調節作用的活性蛋白質或多肽類物質[3]。與創面修復有關的生長因子主要有血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)、轉化生長因子(TGF)等。

PDGF具有很強的炎性細胞趨化活性，可刺激成纖維細胞和血管內皮細胞等間質細胞生長，促進細胞產物和膠原合成增多，參與肉芽組織的形成，促進創面愈合，還可促使 VEGF 轉錄和分泌，從而誘導血管生成[4-5]。李浩等[6]研究濕潤燒傷膏對大鼠深Ⅱ度燙傷創面的作用機制，結合其臨床經驗，推斷PDGF、EGF可能是濕潤燒傷膏在創面愈合中發揮作用的兩種重要介質，通過刺激PDGF的表達，促進肉芽組織增生，促進EGF的表達來加速創面上皮化進程，從而防止創面加深，促進創面愈合。

VEGF是血管內皮細胞的特異性有絲分裂刺激因子，能特異性地作用于血管內皮細胞，刺激其分裂、遷移、增殖，促進新生血管的形成，而新血管的形成是損傷修復的重要環節，有助于創面愈合[7]。黃高敏等[8]用益氣化瘀方干預糖尿病大鼠潰瘍愈合，發現益氣化瘀組術后3，7，14 d創面愈合率，VEGF和VEGFR光密度值，以及微血管密度均高于模型組，提示益氣化瘀方能夠增加VEGF和VEGFR的分泌，增加局部微血管密度，改善創面血流，促進潰瘍愈合。

EGF廣泛存在于許多組織中，在創面愈合過程中對上皮細胞生長起起主導作用，參與調節細胞的分化、遷移和增殖，對炎性細胞和成纖維細胞具有顯著的趨化作用，從而改善創面微環境，促進創面愈合[9]。馬拴全等[10]采用手術方法制備背部感染潰瘍大鼠模型，觀察自制創愈膏在不同時間點創面肉芽組織中對EGF含量表達的影響，發現創愈膏能增加早、中期大鼠創面肉芽組織中EGF的含量，且維持較長時間的高濃度，證實創愈膏能促使內源性EGF增多，使創面提早出現愈合趨勢。

2 創面修復相關細胞

創面的形成都伴隨不同程度的細胞變性壞死以及組織損傷，細胞和組織修復必須通過細胞和細胞基質的增殖來完成。有研究表明，成纖維細胞在創面修復過程中發揮著重要作用，在創傷后4～5 d，成纖維細胞以有絲分裂的方式大量增殖，合成和分泌大量的膠原纖維和基質成分，與新生毛細血管等共同形成肉芽組織填補傷口，在修復后期，通過分泌膠原酶參與修復后組織的重建[11]。高彤等[12]研究解毒洗藥對糖尿病大鼠成纖維細胞生長的影響，運用 HE 染色切片觀察成纖維細胞的生長情況和數量，發現傷后第7 天，HE 染色切片見成纖維細胞數量多、生長活躍，成纖維細胞數、毛細血管胚芽數明顯高于對照組，說明解毒洗藥促進糖尿病潰瘍創面愈合機制可能與成纖維細胞增殖有關。林朔等[13]用生肌象皮膏水提取物作用于體外培養的鼠成纖維細胞株，發現其對細胞增殖和膠原分泌作用顯著，從而有效促進創面愈合。

3 基質金屬蛋白酶及其抑制劑

在創面愈合中，基質金屬蛋白酶(MMPs)主要參與細胞外基質尤其是膠原蛋白的降解，其抑制劑(TIMPs)能特異性抑制MMPs的活性，兩者的動態平衡對創面愈合及組織重塑起著關鍵作用。王一飛等[14-15]采用不同配伍比例的生肌化瘀方干預糖尿病潰瘍模型大鼠，發現創面愈合早期，生肌化瘀3號方(生肌方和化瘀方按1∶2的比例配伍)可明顯下調MMP3和MMP8的表達，上調TIMP1的表達，減少膠原蛋白的降解，促進創面愈合。在創面愈合后期，生肌化瘀2號方(生肌方和化瘀方按1∶1的比例配伍)可上調MMP3和MMP13的表達，并下調TIMP1的表達，促進膠原蛋白降解，抑制瘢痕形成。許巖磊等[16]研究發現，瘡靈液能顯著抑制創面肉芽組織MMP1、MMP2及MMP9表達，以MMP9最為顯著。MMP1在創面愈合后期的高表達可能影響表皮基底膜和肉芽組織的重建；MMP2可降解血管基底膜，參與新生血管的形成；MMP9能降解基底膜和細胞外基質成分，提示瘡靈液可以降低創面MMPs分泌，有利于慢性創面愈合。

4 相關信號傳導通路研究

細胞內存在多種控制基因表達的信號傳導通路，多條通路又交織成復雜的信號轉導網絡，創面愈合是涉及多種調控因素的生理過程，而這些調控因素往往是參與構成信號通路的重要環節。所以信號傳導通路的研究可以從多靶點、多層次系統地探索中醫藥促進慢性創面愈合的機制。

絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)是多種細胞因子向核內傳遞信號的共同途徑，p38MAPK作為創面修復的熱點通路，對創面愈合及炎癥反應的調控起關鍵作用。向延衛等[17]研究發現祛瘀生肌中藥可調控 MAKP 通路進而促進糖尿病潰瘍創面愈合，其作用機制可能與上調調節成纖維細胞生長的p38以及p38的下游基因p53，下調 MAPK的負調控因子MKP，以及下調促進細胞凋亡的JNK 等相關調節因子的表達，對糖尿病潰瘍愈合發揮重要作用。吳起等[18]通過研究發現，大鼠燙傷后 p38MAPK 的表達明顯增加，其信號通路被迅速激活，活化的p38MAPK通過介導VEGF的合成，促進了創面新生毛細血管和肉芽組織的形成以及創面愈合。

Wnt 信號通路是一條高保守的信號傳導通路，由 Wnt 蛋白及其受體、調節蛋白等組成，對細胞增殖、凋亡、分化等過程有重要調節作用。Wnt信號通路與創面修復密切相關，主要涉及炎性細胞、成纖維細胞、干細胞等相關細胞增殖、遷移和上皮化活動，血管新生、表皮新生與毛囊再生等諸多方面[19]。其中最經典的是Wnt/β-catenin 通路，趙亞男等[20]通過實驗研究發現，β-catenin 在糖尿病潰瘍大鼠創面組織中呈現出低水平表達，同時Wnt 信號通路的激活因子Rspo 蛋白呈現低表達，而Wnt信號通路的負性調控因子GSK-3β表達高于對照組，從而提示Wnt/β-catenin 通路的下調有可能導致了糖尿病潰瘍的難愈，為臨床治療糖尿病潰瘍提供了新的思路。

徐杰男等[21]從晚期糖基化終末產物AGEs/糖基化終末產物受體RAGE/NF-κB信號通路探討益氣化瘀方促進糖尿病難愈潰瘍血管新生的作用機制，發現在糖尿病皮膚組織中，AGEs/RAGE/NF-κB高表達是導致創面血管新生障礙的重要機制之一，但臨床尚缺乏抗AGEs 的治療藥物，益氣化瘀方可以減少糖尿病大鼠創面肉芽組織AGEs的蓄積及其受體RAGE的表達，從而阻斷 NF-κB 信號通路的激活，使組織細胞合成和分泌VEGF、NO增加，從而促進糖尿病性難愈創面血管新生，加速創面修復愈合。

張臻等[22]從轉化生長因TGF-β/激活素受體樣激酶ALK5/Smad 蛋白2/3通路探討益氣化瘀法中藥對糖尿病大鼠肉芽增生期創面的影響，研究發現糖尿病創面難以愈合及瘢痕形成的機制可能與 ALK5/Smad2/3 通路有關，益氣化瘀中藥可以通過抑制 ALK5/Smad2/3 通路，加速創面愈合，減少瘢痕形成。郭明峰[23]研究粒細胞巨噬細胞刺激因子GM-CSF對JNK 信號通路的作用及對大鼠創面愈合的影響，結果表明治療組大鼠創面 p-JNK 表達量顯著升高，且GM-CSF 含量明顯高于對照組，提示GM-CSF可以顯著促進創面愈合，其機制可能與JNK信號通路激活有關。

5 小 結

慢性皮膚潰瘍屬中醫“頑瘡”“臁瘡”“席瘡”范疇，其病因多為正氣虧虛，臟腑失調，氣血經絡瘀滯加之六淫邪毒和特殊之毒侵犯，導致頑瘡久治不愈。中醫治療尤其是中醫外治法強調去腐生肌，對慢性創面愈合有獨特的優勢。隨著生活環境和生活習慣的改變，各種慢性病增加，慢性皮膚潰瘍的發病率也隨之上升。因此在提高臨床療效的同時，相關實驗研究也逐漸開展，從宏觀到微觀，在細胞、分子以及經典信號通路等方面探索中醫藥促進慢性創面愈合的機制，表明中醫藥治療能調節免疫功能，改善局部血液循環，促進組織再生，從而加速創面愈合。慢性創面愈合機制復雜，目前尚未完全闡明，西醫生長因子和干細胞技術的運用是創面治療的一大進展，但中醫藥促進慢性創面愈合的研究尚無重大突破，雖研究藥物繁多，但多是在現有研究基礎上驗證其可能相關的某種機制，且中藥復方成分復雜，有效成分不明確，今后的研究應根據創面不同類型及創面愈合的不同階段，結合中醫理論和辨證論治，探索具有明確作用靶點及確切作用機制的中藥制劑，并能真正在臨床推廣運用。

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