利用哲學思維培養全科醫生診治感染性疾病的研究*

彭麗，胡茂子（.重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，重慶40006；.重慶市九龍坡區人民醫院消化內科，重慶400050）

哲學與醫學存在特殊的關系，哲學思維能力已經成為當代醫生必備的思維能力，決定著執醫生涯所站立和所能達到的高度，尤其是全科醫生。中國傳統哲學思維中對醫學影響最深遠的是整體思維、辯證思維和直覺思維，而邏輯思維則相對薄弱[1]。由于醫學屬于實踐性很強的科學，與臨床經驗直接相關的直覺思維發揮著重要作用，但若在全科醫學教學中忽視邏輯思維、辯證思維等哲學思維的培養，在疾病診治中則會屢屢犯錯。尤其是人類對自身的認知不斷深化的今天，醫療及生命科學技術的發展很大程度上依賴于思維方法的正確與否[2]。讓全科醫生在理論學習、臨床實踐及繼續教育階段始終培養哲學思維并努力提高理性思維，是全科醫學教育的一項重要內容。

世界衛生組織公布的最新數據顯示，2015年全球死亡人數排名前十的疾病中有3種為感染性疾病，分別為排名第三的下呼吸道感染（320萬）、排名第八的腹瀉（140萬）和第九的結核病（140萬），在低收入和中低收入國家感染性疾病所致死亡的比重更高[3]。因此，讓全科醫生學會利用哲學思維診治感染性疾病，提高救治成功率是當今臨床醫學和全科醫學教育面臨的艱巨任務和主要責任。現就如何引導、培養全科醫生利用哲學思維診治感染性疾病進行詳述。

1 感染性疾病的診斷思維

感染性疾病的診斷包括4個方面的內容，即是否為感染、感染部位、感染程度和感染病原體。要回答上述問題，得到正確的診斷，需要經過“調查了解，搜集資料”“分析綜合，提出診斷”“反復實踐，驗證診斷”3個步驟。搜集的資料包括病史、體格檢查、輔助檢查和文獻等信息，保證資料的真實性、系統性和完整性是提出診斷的基礎。比如，不明原因發熱的患者，需要了解近期有無外出旅居史，尤其是否到過流行病高發區域旅行，比如瘧疾流行的非洲。一些寄生蟲和特殊真菌往往與職業、生活環境和飲食習俗相關，比如生食蝦蟹引起的吸蟲病；H7N9、H5N1等禽流感往往有飛禽接觸史，周圍密切接觸者也有類似病情發生。發熱規律是診斷感染性疾病的重要信息，詳細記錄發熱的具體時間和溫度，分析資料時制作體溫曲線圖或許有意想不到的驚人發現。在詢問伴隨癥狀時，需要起到包括鑒別診斷作用的陽性和陰性癥狀，比如肺吸蟲病往往伴隨多處淋巴結腫大或者皮下游走性結節；流行性出血熱往往伴有皮膚黏膜出血和迅速進展的腎臟功能衰竭；軍團菌感染多伴隨神志、精神、性格的改變和腹部癥狀。

臨床中患者所提供的資料有可能較零亂，缺乏系統性，甚至有些與該疾病無關。若要完全反映疾病的本質，全科醫生就必須將病史、體征及輔助檢查所獲得的資料進行歸納整理，去粗取精，去偽存真，進行歸類對比，分清主次，尋找聯系，發現關鍵，再予以綜合分析、邏輯推理，逐一進行鑒別，最后得出初步的診斷[4]。在進行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要特別注意以下問題。

1.1 臨床表現與疾病本質 患者的癥狀、體征、血液生化和影像學等檢查結果都是疾病的臨床表現，一定的臨床表現具有一定的臨床意義。如患者述氣緊，體檢發現呼吸增快，氣管前方吸氣性干啰音是臨床表現，其本質是由于大氣道不完全阻塞引起。肺部出現管樣呼吸音是臨床表現，本質是由于肺部發生壞死性炎癥，壞死物質經支氣管排出后形成空洞所致。胸部CT出現大結節伴暈征是肺部真菌感染的一種表現，其本質是由于曲霉菌在肺部呈嗜血管性侵襲性生長所致的周圍出血與水腫。疾病的臨床表現千變萬化，如何透過復雜多變的臨床表現去認識疾病的本質，這就要求全科醫生必須掌握各種癥狀、體征及各項輔助檢查結果與疾病本質的關系。

1.2 主要與次要表現 感染性疾病的臨床表現一般比較復雜，有局部癥狀和體征，也有全身中毒癥狀和體征，血液生化檢查可以出現多個臟器功能不全的異常指標。這就要求在復雜的臨床現象中分清主次，進而抓住疾病的本質。例如，患者有發熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、氣短、食欲不振、腹脹等癥狀，有神志淡漠、呼吸急促、口唇發紺、右下肺呼吸音消失、心率增快等體征，其中發熱是全身表現，頭痛是神經系統表現，食欲不振、腹脹是消化系統癥狀，咳嗽、咳痰、胸痛、氣短是呼吸系統癥狀，心悸、氣短、胸痛也是循環系統癥狀，結合右下肺呼吸音消失說明呼吸系統的臨床表現是主要的，而發熱、頭痛、食欲不振、腹脹等是次要的，是由于右胸感染引起的毒血癥狀。只有抓住主要表現，才能得出正確的診斷。

1.3 普遍性與特殊性 不同的感染可能有相同的臨床表現，即共性，相同的感染又各具獨特的臨床征象，即個性。例如，發熱是感染性疾病的共性，但發熱規律各有特點，稽留熱多見于大葉性肺炎、傷寒、流行性腦脊髓膜炎，弛張熱見于肝膿腫、敗血癥，間歇熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎，不規則熱見于結核、支氣管肺炎。同一種感染性疾病，由于環境、機體抵抗力、病原體的毒性和感染菌量等因素的不同，不同患者的臨床表現又各有差異，從而形成特殊性。在分析臨床資料時，既要注意共性，又要注意個性，以提高診斷的正確率。

1.4 原發感染與繼發感染 無基礎疾病時發生的感染多為原發感染，但很多疾病往往以感染作為首發癥狀，從而掩蓋了可能存在的基礎疾病。隨著癌癥、糖尿病患者群的增多和激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用，繼發感染已經變得十分常見。當患者反復出現典型肺炎時，一定要排除是否為腫瘤阻塞引起的阻塞性肺炎，感染僅僅是繼發。患結核病患者正規抗結核治療效果不理想，其實是存在糖尿病未被發現或血糖控制不佳所致。大多首診肺孢子菌肺炎的患者一篩查才發現其實是艾滋病患者，而肺孢子菌感染只是繼發。對已經確診的肺炎如經治療而未見預期效果，應考慮是否存在阻塞或繼發隱匿部位的感染，比如臨近的肝臟、隔下、腹膜后臟器或組織感染，此時應安排進行必要的輔助檢查，給予恰當的局部引流方能最終控制病情的進展。

1.5 常見與罕見感染 傳統的診斷方法遵循概率大小，首先考慮常見病，雖然多數情況下是正確的，但也極易導致臨床上的誤診。吳階平院士曾說過：“罕見、少見病是動態的”。社區獲得性肺炎最常見的病原體是支原體、肺炎鏈球菌，但在臨床中不能放棄對罕見病原體的鑒別。隨著醫院的地理位置、診治水平、級別的不同，常見與罕見也隨之發生相對變化。以馬爾尼菲青霉病為例，在泰國、中國廣西比較多見，而在我國的絕大多數地區和醫院卻很少見；鉤端螺旋體病在以農業為主的縣級或以下醫院多見，但位居中大型城市的三級醫院卻十分罕見；在大型教學醫院，一些特殊病原菌引起的感染并不少見，如奴卡菌、非結核分枝桿菌、肺孢子菌，而在基層醫院卻十分罕見。在當前醫學學科分類越來越細的情況下，提出罕見病的觀點是一種認識疾病的新方法。全科醫生可以養成查閱文獻的習慣，善于總結分析，有意識地增長在罕見致病菌感染方面的知識，提高診斷特殊感染性疾病的能力。

全科醫生還應明白，診斷只是認識的開始，遠不是認識的結束。每一個病例的診斷都是由淺入深，由片面到全面，并且隨著不斷地觀察和疾病的發展與轉化，診斷逐漸被證實、補充、否定或改變[4]。

2 感染性疾病的治療思維

成功的治療不僅需要精湛、科學的醫療技術，同時需要法律手段來規范醫療行為，以及擁有“以人為本”的哲學思想和理念，關注患者心理和社會狀態。既要讓患者對救治方案、措施有知情的權利，又要尊重醫學科學規律，依據患者的病情發展規律，給予科學診治[5]。很多全科醫生在沒有建立良好的哲學思維之前，往往認為抗感染是感染性疾病治療的全部。其實，根據病情程度不同、疾病的不同階段則需要不同的治療手段，抗感染治療在整體治療策略中也扮演和發揮著不同的角色和地位。即使相同致病菌感染，針對不同人群也可能需要不同的治療決策。在決定治療決策時，全科醫生也要學會合理處理以下關系。

2.1 主要矛盾與次要矛盾 在疾病的發展過程中，往往存在著許多的矛盾。這些矛盾有主次之分，主要矛盾引起一系列的變化和相應的癥狀體征，決定著疾病的發展方向，但主要矛盾和次要矛盾之間又相互作用、相互影響，在疾病的不同階段還可以相互轉化。這就要求全科醫生在治療感染性疾病時學會抓住主要矛盾和關鍵環節，尤其是新入院的感染引起的危重癥患者，不會留給醫生足夠的時間確定感染的部位和病原菌，往往需要先針對危及患者生命安全的情況進行快速干預，待生命體征平穩后再進一步尋找病因。感染性休克的主要矛盾是循環障礙，液體復蘇治療是解決主要矛盾的手段，此時應采取一切措施，盡量在短時間內扼制威脅生命的因素。

臨床實踐中抓住主要矛盾的同時，不能忽視次要矛盾的存在，否則很難獲得最好的臨床效果。毋庸置疑，液體復蘇治療是感染性休克的一線治療，但在早期液體復蘇中，由于靜水壓升高、有效膠體滲透壓下降及炎癥相關的血管通透性升高等因素，液體復蘇可能導致肺水腫等次要矛盾，尤其是合并潛在心功能不全的患者，此時需要仔細評估容量狀態和容量反應性，及時分析新的問題，對治療策略適時做出調整[6]。

2.2 靜態與動態 疾病的發展是動態的，只有密切地連續觀察，才能及時發現病情的進展，從而進行快速、有效的處理，干預疾病的自然過程，最終改善患者的臨床結局。慢性阻塞性肺疾病基礎的患者吸入含有孢子的曲霉菌后可引起以速發型變態反應為主的變應性支氣管肺曲霉病，此階段主要是使用激素降低氣道高反應性。但隨著疾病的發展，往往出現曲霉菌侵襲性感染，肺臟結構遭到破壞，而此時則需要強有力的抗真菌治療。在曲霉菌侵襲性感染肺臟的不同時期、不同機體免疫狀態下，胸部CT表現也呈現動態變化：暈征多見于白細胞低于1×10 L?1的患者，通常在真菌感染發生后的第1周內出現；而空氣新月征更多見于白細胞大于5×10 L?1的患者，通常在感染后第3周患者免疫功能恢復階段出現[7]。在有效抗真菌治療初期（通常為1周），患者胸部CT多表現為病灶體積及數量的增加，后趨于穩定和逐漸減少[8]。因此，當在評估治療策略是否正確時，不能用單一的時間節點和指標去評判，而應該動態隨訪、綜合分析。

2.3 規范化與個體化 同一種屬和亞群的病原菌具有相似的遺傳信息和生長特性，因此，相同致病菌引起的感染通常選用同類抗感染藥物。但每個患者感染的菌株有可能各具獨特的遺傳信息，不能籠統地將一種治療方案移植于相同病原菌感染的其他患者，應該根據其獨特性給予個體化治療，這也是目前精準醫學所推崇的。比如，95%以上的肺孢子菌肺炎使用復方磺胺甲噁唑治療有效，但1%～2%的肺孢子菌會發生編碼二氫葉酸合成酶的DHPS基因突變而對磺胺耐藥，此類患者和有磺胺過敏史的患者則應選用噴他脒或氨苯砜[9]。除此之外，全科醫生還應注意，每個患者的生理、代謝狀態有所不同，即使同源性菌株感染也需要不同的藥物劑量，比如，金黃色葡萄球菌敗血癥通常選用替考拉寧400 mg，每天1次，當患者存在腎功能不全時，應根據具體的血清肌酐清除率給予1/2或1/3劑量。全科醫生應養成全面分析的習慣，熟知每個患者的特殊性，方能給予最恰當的治療。

2.4 量變與質變 感染性疾病若不能及時診治，可播散至其他部位或全身，引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS），經歷量變到質變的病理生理過程。首先，是感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）不斷量變，從而形成新的質變ARDS；ARDS既是新的質變，又是引起MODS質變產生的量變基礎。在感染性疾病治療中疏忽SIRS這一量變因素，或者一味只強調質變因素ARDS和MODS，治療結果不可能理想[10]。全科醫生應充分認識疾病的發生和發展規律，及時發現疾病質變的先兆，給予早期干預才是預防和控制病情迅速進展的關鍵，最終方能改善患者的轉歸[11]。

2.5 整體與局部 整體思維是將患者視為一個有機的整體，各個系統、臟器之間相互聯系、相互制約，任何一個環節的變化都可引起整體的改變。感染性休克的治療不僅僅是循環問題和抗感染問題，而是積極充分運用機械通氣、持續腎臟替代治療、鎮痛鎮靜等器官功能支持治療以及營養支持，從整體局面控制疾病進展，最終改善患者轉歸。感染性休克患者有效組織灌注不足，需要液體復蘇，但由于存在心臟基礎疾病和與感染相關的心肌抑制，患者對液體復蘇可能反應欠佳，此時還應關注局部，及時調整和改善心功能，通過勻速緩慢補液、適當強心、應用血管活性藥物適當收縮血管等系列綜合措施，最終改善組織灌注[11]。此外，重癥感染不僅要強調對致病微生物的控制和殺滅，也要注意調節患者的整體免疫狀態。針對過度炎性反應可給予糖皮質激素或其他炎癥因子抑制劑；針對免疫功能低下或缺陷者，可給予免疫球蛋白、胸腺素、新鮮血漿以改善機體免疫狀態[12]。在疾病治療時，全科醫生要學會既要有整體思維，擁有全局的眼光，同時又不忽略局部。

綜上所述，感染性疾病診治中蘊藏著無數哲學原理和要素，全科醫生只有學會使用整體思維、辯證思維、邏輯思維等哲學思維方法，堅持“以人為本”的哲學思想與理念，方能在生物?心理?社會的醫學模式中具備處理各種問題的能力。

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