“早臨床、多臨床、反復臨床”預實習模式在婦產科見習中的實踐探索*

周 勤，徐紅兵，杜 穎，潘亞萍，李維宏，高麗波（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科教研室，重慶400016）

臨床見習是醫學生結合醫學理論并用于臨床實踐的開始，也是其實現向醫生角色轉變的第一步。但隨著患者隱私保護意識不斷增強，醫學生臨床實踐機會日益匱乏，見習課變得“見”多“習”少，甚至只“見”不“習”。這一教學矛盾在婦產科見習教學中尤為突出[1]。“早期接觸臨床、進入醫生角色”的教學理念自1997年提出以來，逐漸成為世界高等醫學教育課程改革趨勢之一[2]。其實質是將理論學習與臨床實踐盡早地有機結合起來，讓醫學生盡快適應臨床教學，培養臨床實踐能力。本研究著眼于婦產科學習的醫學生，在大課學習中“同步”進行“早臨床、多臨床、反復臨床”的實習前見習活動，是一種新的嘗試和探索，為培養更高層次的醫學人才奠定?？平虒W基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2—6月在本院參加婦產科理論教學的臨床本科醫學生152名隨機分為觀察組和對照組。觀察組40名，平均年齡21.37歲；對照組112名，平均年齡21.68歲。所有學生均為普招生，兩組學生年齡、入學成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組學生均接受相同的理論教學，教學大綱及授課教師均相同。臨床見習帶教醫生均有5年以上臨床教學經驗，中級以上專業技術職稱，碩士研究生及以上學歷。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 共進行8次見習。（1）對照組：采用傳統婦產科見習教學模式，以觀看影像學教學資料和“標準化病人”的教學為主。（2）觀察組：將40名學生分入4個醫療組，每名學生對應3張床位，直接面對患者，在指定的臨床醫生帶領下從事醫療活動，參與查房、患者收治、查體，甚至觀摩手術。這種新的見習模式被稱為“臨床預實習”，其內容包括：①初步了解臨床醫療環境，早期進入專業角色；②了解患者心理狀況，提高溝通技巧，學習婦產科問診的方法和內容；③學習生命體征和婦產科特殊的檢查方法；④學習病房醫生如何接待、診治患者（包括手術治療）；⑤初步學習婦產科臨床醫學基本知識，并將理論知識與臨床相結合，了解婦產科常見病及多發病的特點。期間教師觀察學生的溝通技巧、問診技巧及邏輯性、體格檢查是否規范及人文素養等。

1.2.2 教學效果評估 采用形成性評價與終結性評價相結合的方式完成對這一新的見習模式的全面評估。（1）每次見習時為醫學生發放問卷調查表，內容包括“示教課效果評價”和“示教課小結”。其中“示教課效果評價”包括：A.提高臨床思維能力；B.熟悉婦產科專科檢查；C.熟悉診療過程；D.熟悉一般檢查項目指標及臨床意義；E.明確學習目的，感知職業使命；F.加強醫患溝通能力；G.認知醫療工作環境；H.激發學習動力和激情；I.鞏固專業知識；J.提高專業操作技能10個方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，計算學生各項總滿意率：總滿意率＝（非常滿意人數＋滿意人數）/總人數×100%。“示教課小結”從見習內容、病種、意見和建議等方面評估見習效果，提高師生互動性。（2）課后作業評價和期末考試成績，客觀分析教學效果。課后作業評價為學生在每次見習后完成一道病案分析題，根據學生答題內容由1名教師專職評判為優（A）、良（B）、及格（C）、差（0）等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，分數等計量資料結果比較用獨立樣本t檢驗。滿意率與作業評價“A”等比例比較采用區組方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 醫學生滿意率調查 在10項滿意率指標中，觀察組學生在提高臨床思維能力、熟悉婦產科?？茩z查、熟悉診療過程、加強醫患溝通能力、認知醫療工作環境和提高專業操作技能六方面的滿意率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖1，并隨著課時增加兩組差距逐漸加大。見圖2。

圖1 醫學生婦產科示教滿意率調查

圖2 醫學生婦產科見習10項滿意率分布圖

2.2 兩組學生課后作業評價比較 觀察組學生課后作業獲“A”等的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且隨著見習次數增加逐步增多。見圖3。

圖3 兩組學生課后作業評價比較

2.3 兩組學生期末考試成績比較 觀察組平均分為82.19分，對照組學生平均分為80.66分，觀察組學生雖略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。單項得分分析顯示，觀察組學生在考察臨床綜合分析能力相關的題型如病例分析題和簡答題的得分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組學生在考察基礎知識與理論的題型如單選題和填空題的得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組學生甚至在名詞解釋的得分明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 4。

圖4 兩組學生期末考試成績比較

3 討 論

自1997年9月“維也納世界第25屆醫學教育大會暨歐洲年會”將“早期接觸臨床、進入醫生角色”列入會議專題討論以來，提出了“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學理念，其實質是將理論學習與臨床實踐盡早地有機結合起來[3]?！吨袊t學教育改革和發展綱要》指出，醫學教學中要加強實踐教學環節。2012年中華人民共和國教育部、衛生健康委員會聯合下發了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，指出本科臨床醫學教育要強化醫學生職業素養和臨床實踐能力培養；要加強臨床實踐教學環節，實現“早臨床、多臨床、反復臨床”，培養醫學生解決臨床實際問題的能力[4]。2017年中華人民共和國教育部在《教育部關于進一步做好“5+3”一體化醫學人才培養工作的若干意見》中再次強調，要強化醫學生臨床實踐能力培養，推動臨床實踐教學體系改革，實施“早臨床、多臨床、反復臨床”，加強醫學生臨床思維能力和臨床操作的規范化培養。此前，各大醫學院校廣泛開展了各種形式的實踐課題，如開設臨床醫學導論課程、醫學生臨床志愿者行動、模擬教學、設立實習前客觀結構化臨床考核[5]、社區醫療服務及預實習模式等。參與者多利用雙休日、課后休息時間、學生寒暑假等時機開展臨床實踐活動[6?8]。實踐對象也多為低年級臨床醫學生。而本課題的實驗對象為高年級醫學生，參與者在大課學習中“同步”進行實習前見習活動，是一種新的嘗試和探索，具有一定的創新性。

在服務對象特殊的婦產科臨床實踐中，患者身體的私密性和病史的隱私性并重，帶教教師對醫患關系的擔心，以及日益增加的醫患矛盾，導致醫學生實踐機會日趨減少，從而陷入了“理論多、實踐少”的尷尬局面。為此積極進行改進，如動員和培訓“標準化病人”、發展基于問題的學習教學和豐富教學錄像內容等。但這些舉措均不能代替醫學生直接接觸患者而獲得的教學效果。本研究實施的預實習實踐探索能幫助學生在接受大課教學的同時同步進入“亞臨床實習”狀態，多次進入病房接觸患者，緩解實習時的憂慮和不適應現象，盡早熟悉臨床工作環境并掌握臨床操作技能。其最主要具有以下優勢：（1）醫學生分組進入臨床，深入到床旁，使見習醫學生與患者人數配比大于1∶3，緩解了患者資源緊張的局面。（2）醫學生可以一對一地接觸患者，維護了患者病史的隱私性和身體的私密性，能獲得真實、可靠的病史，有利于臨床診治及形成正確對待“私密部位檢查”的心理認知[9]。（3）學生參與患者診治全過程，從接診、問診、體格檢查、婦科檢查、輔助檢查、分析疾病特點、制訂診療方案到實施治療（包括手術），對某一疾病有全面的認識和理解，便于其將理論知識貫穿應用于臨床學習中。這也是目前“以器官?系統為主線”的教學模式所倡導的原則。（4）學生以臨床見習為原則，可近距離、三維實體觀察婦產科特殊檢查和操作，如婦科檢查、分娩助產過程等，以達到錄像教學無法媲美的效果。（5）學生可以在帶教教師指導下參與患者檢查和治療（包括簡單手術），對其臨床操作能力起到啟蒙作用，為今后正式進入臨床實習，甚至順利通過職業醫師考核打下基礎，并為獨立承擔醫療工作儲備必要的臨床知識和經驗[10]。

通過對該教學模式學生滿意率的具體分析顯示，觀察組學生在提高臨床思維能力、熟悉婦產科?？茩z查、熟悉診療過程、加強醫患溝通能力、認知醫療工作環境和提高專業操作技能六方面滿意率均明顯高于對照組，并隨著課時增加滿意率逐步提高，兩組學生差距逐漸加大。體現出該教學模式能最大限度地提高醫學生臨床學習的積極性，極大地滿足了醫學生適應臨床學習的需要，為其由學習基礎理論過渡到培養臨床能力起到了巨大的推動作用。該教學模式在技能操作方面具有較強的優勢，以往以“見”為主，甚至有時只能依賴觀看視頻，因此對技能操作部分教學效果滿意率低（1%～3%），而在教學模式中，改為“見”“習”結合，引入預實習模式，最大限度地提高了學生參與度[2]，滿意率明顯提高至50%左右。學生參與患者收治全過程，熟悉了醫療診治環境與流程，提高了臨床思維能力。尤其通過預實習增加了醫學生與患者接觸的機會，培養了學生的醫患溝通能力，為今后從事醫療工作打下了堅實的基礎。

對學生適應這種教學模式的客觀評價分析顯示，觀察組學生在病例分析類題型的得分明顯高于對照組，提示觀察組學生通過教學對疾病臨床分析的能力逐步提高，并大大高于對照組。雖兩組學生理論考試總成績和掌握基礎知識方面無明顯差異，可能由于見習課時數有限，短期內大幅度提高學生成績并不現實。甚至對照組學生在名詞解釋題型的得分高于觀察組，顯示出這種教學模式的不足，為臨床帶教工作提出更高的要求[11]。

本研究嘗試培訓出一批高素質、適應該教學模式的臨床帶教師資。帶教教師具有先進的教學理念，熱心教學工作，參與師生互評，注重教學互動，通過“示教課小結”了解學生學習內容，合理把握教學節奏。教師在對學生講解臨床知識、演示臨床操作的同時，既提升了自身的臨床理論知識，還有助于培養其嚴謹的醫療作風[12]。此外本研究采用了形成性評價與終結性評價相結合的方式結合新的統計方法完成對這一新的見習教學模式的較全面評估。但還需在學生臨床見習中探索出新的考評方法，評價學生臨床思維能力和操作能力[13]。

實踐證明“早臨床、多臨床、反復臨床”的預實習模式是理論學習與臨床實習間的有效過渡，是“理論課?見習課?臨床實習”這一傳統的教育模式的改革，完善了醫學生早期接觸臨床、理論與實踐零接軌、課堂與醫院不斷線的實踐教學體系[14]。該教學模式在婦產科見習中具有較大的優勢，可推廣應用于婦產科學、外科學教學實踐中，尤其適應于培養高水平的醫學人才，并為“5+3”模式和“以器官系統為主線”的教學模式的開展奠定臨床見習基礎。

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