大腸癌結腸造口患者不同時期手術并發癥分析

楊秀秀，閆毅（三門峽市中心醫院：.腫瘤內科一病區；.普通外科一病區，河南7000）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前我國大腸癌患者中50%～60%需做永久性腸造口，直腸癌術后5年生存率為80%～90%。自20世紀80年代應用雙吻合器技術以來，直腸癌手術治療的保肛率達72%[1]。患者行Miles手術的比例由50%～60%降低到15%～20%[2]。永久性結腸造口既挽救了患者的生命，又將陪伴患者一生，如果護理不當，極易出現并發癥，影響患者的生活質量。術后造口并發癥發生率很高，國外報道并發癥發生率為 21%～71%，國內為 16.3%～53.8%[3]，平均20.8%[4]。為探討本院結腸造口患者手術不同時期擔心問題及并發癥種類，旨在手術各階段有針對性地進行健康宣教和護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2015年8月本院行直腸癌永久性結腸造口術患者57例作為研究對象。納入標準：直腸癌擬行Miles術；愿意接受本調查；神志清楚，無溝通障礙；無并發癥。排除標準：各種原因未行Miles術者；拒絕本調查者；失訪、死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用自行設計調查問卷，由造口治療師、造口患者、護理管理者意見綜合設計而成，經預實驗調查信效度良好，均在0.8以上。調查內容包括：（1）一般人口統計學資料。如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、造口時間、造口自護情況、排便規律性等。（2）擔心問題問卷。手術是否成功、經濟問題、原發病、大便規律性、術后復診相關信息、骶尾部傷口愈合情況、小便問題、性生活問題等。

1.2.2 資料收集 本研究已通過醫院倫理委員會批準，調查時間為2014年4月至2016年2月，采用現場問卷調查進行資料收集，出院患者在造口復診時進行調查，分別收集患者術前與術后1、3、6個月的相關資料，由研究者統一指導向患者及家屬解釋研究意義及目的，征得其同意后進行調查。并發癥種類確認在患者造口復診時由造口治療師專業診斷并登記。

1.3 統計學處理 原始數據采用Epidata?3.0建立數據庫，雙份獨立錄入數據；應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料情況 本研究造口患者共58例，其中連續接受4次調查者共57例，1例在術后6個月時死亡，回訪率為98.28%。見表1。

表1 患者一般資料情況（n=57）

續表1 患者一般資料情況（n=57）

2.2 造口患者不同時期擔心的問題

2.2.1 造口患者術前最擔心的問題 手術是否成功是造口患者術前最擔心的問題，占49.1%。僅有15.8%的患者完全了解治療方案和疾病。見表2、3。

表2 造口患者術前最擔心的問題（n=57）

表3 造口患者術前對治療方案及疾病的了解程度（n=57）

2.2.2 造口患者術后1個月最擔心的問題 原發病是患者術后1個月最擔心的問題，占29.8%。見表4。

表4 造口患者術后1個月最擔心的問題（n=57）

2.2.3 造口患者術后3個月最擔心的問題 原發病問題是患者術后3個月最擔心，占29.8%。見表5。

表5 造口患者術后3個月最擔心的問題（n=57）

2.2.4 造口患者術后6個月最擔心的問題 大便規律問題是患者術后6個月最擔心的問題，占40.4%。見表6。

表6 造口患者術后6個月最擔心的問題（n=57）

2.3 術后不同時期造口并發癥的發生及類型

2.3.1 術后1個月造口并發癥發生率情況 57例患者中發生造口并發癥共23例，占40.4%。見表7。

表7 術后1個月造口并發癥發生情況（n=23）

2.3.2 術后3個月造口并發癥發生情況 57例患者中發生造口并發癥共24例，占42.1%。見表8。

表8 術后3個月造口并發癥發生情況（n=24）

2.3.3 術后6個月造口并發癥發生情況 57例患者中發生造口并發癥16例，占28.1%，見表9。

表9 術后6個月造口并發癥發生情況（n=16）

3 討 論

3.1 患者手術不同時期擔心問題及對策 造口患者不同時期擔心的問題有所不同，術前患者主要擔心手術是否成功，其次為經濟問題。由于保護性醫療制度，多數家屬堅持術前不告知患者真實病情，等術后慢慢將病情告知給患者。因此，本研究術前只有15.8%患者完全了解直腸癌疾病，38.6%患者完全不了解疾病，45.6%患者部分了解疾病，只知道需要做造口手術，并不知道癌癥及永久性造口。因此，患者選擇擔心原發疾病的人數較少，多數擔心手術效果及經濟問題。術后1個月患者擔心問題中原發疾病最多，占29.8%，其次為骶尾部傷口，占24.6%；術后患者對真實病情逐漸了解，加之放化療等治療對原發疾病擔心較多，擔心癌癥轉移，同時由于骶尾部傷口較大，疼痛較明顯，患者術后5～7 d出院或轉至其他科室繼續接受治療，部分患者骶尾部傷口出現流膿、滲血等癥狀。因此，需十分關注骶尾部傷口問題，此時也是造口并發癥的高發期，22.8%的患者擔心造口并發癥問題。術后3個月患者最擔心的問題仍然為原發病，其次為大便規律問題，此時患者不能接受無節制的排便、排氣，影響自己的生活和工作。因此，擔心大便何時才能有規律，其次仍為造口并發癥問題。術后6個月患者最擔心的問題是大便規律問題，其次是原發病與造口并發癥問題。醫護人員應根據患者不同時期擔心的問題，重點給予患者進行護理，術前主要講解手術方式及效果等手術相關知識。術后1個月主要宣教原發病知識，告知其早期生存率在所有癌癥中很高，從而減輕患者的思想負擔，多舉辦造口聯誼會或抗癌俱樂部活動，給患者提供一個相互交流的平臺，邀請恢復好的患者以現身說法鼓勵其他患者戰勝疾病的信心；同時，注重造口并發癥及疼痛管理知識的宣教；術后3個月和術后6個月除了宣教原發病、促進規律排便方法及預防造口并發癥知識外，還應加強飲食指導、結腸灌洗方法指導。

3.2 不同時期造口并發癥發生率及類型分析 直腸癌結腸造口患者術后1個月造口并發癥發生率為40.4%，其中造口周圍皮炎占60.9%。患者術后3個月造口并發癥發生率為42.1%，仍以造口周圍皮炎為主，患者術后6個月造口并發癥發生率為28.1%，較之前有所下降，類型以造口旁疝為主。由此可見，術后1、3個月造口并發癥發生率很高。有研究表明，隨造口時間的延長，造口周圍皮炎的發生率呈下降趨勢，造口狹窄在1年后趨于穩定，但造口黏膜分離和造口旁疝的發生率不斷增加，此時應該重點預防造口周圍皮炎發生[5]。

術后1～3個月以造口周圍皮炎為主，造口周圍皮炎主要分為糞水性皮炎和過敏性皮炎，糞水性皮炎主要由于皮膚的防御機制被破壞，有害物質穿透皮膚，破壞皮膚屏障而形成刺激性炎癥，糞便及其pH值的變化可刺激該過程發生[6]。過敏性皮炎主要原因為接觸過敏原，誘發變態反應，過敏源主要包括造口袋部件如底盤、腰帶等。因此，醫護人員首先教會患者判別皮炎的類型，若為糞水性皮炎應指導患者要保持造口周圍清潔、干燥，每次更換造口袋時用溫水將造口周圍皮膚清洗干凈，忌用乙醇等刺激性用品，選擇合適的造口袋，并裁剪大小合適，囑患者萬一底盤裁剪過大，應將底盤下部緊貼造口，防止糞便及腸液刺激皮膚，同時用造口護膚粉和皮膚保護膜加以保護皮膚；若為過敏性皮炎，應指導患者更換造口袋，使用造口護膚粉和皮膚保護膜保護皮膚。

有研究表明，術后6個月并發癥以造口旁疝為主，腸造口旁疝的發生率為10%～56%[7]，與本研究結果一致。造口旁疝是由于一部分腸管經由筋膜缺口穿孔至皮下組織，患者會有局部墜脹不適感，造口基部或周圍膨隆，左右腹部不對稱[8]。原因是當造口位于腹直肌外側，筋膜開口過大，造口位于腹中線上，傷口感染、體重增加時引起肌張力下降；造口結腸與側腹膜之間存在間隙，小腸疝入并發內疝[9]。造口旁疝影響患者的穿衣、美觀，使患者形象受損，增加患者精神負擔，影響造口袋的黏貼而容易導致造口周圍皮炎的發生[10]，存在發生絞窄風險等。因此，醫護人員應指導患者避免任何引起腹壓增加的動作，如提重物、咳嗽等。指導患者感冒時及時治療盡量減少咳嗽，臥位變換時手扶腹部減少腹部用力等，同時指導患者使用微凸底盤的造口袋，必要時使用腹帶加壓，2 h放松腹帶1次以便排便。如采取各種措施疝仍繼續加重，則考慮手術治療。鮮雪梅等[11]指出，醫護人員可以借鑒國外的延續性照護模式，如出院計劃模式、過渡期護理模式、個案管理模式等為腸造口患者提供延續性照護。

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