江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）特點解析及啟示

曾 勇，唐寧一，黃祖瑚

（江蘇省醫院協會，江蘇 南京 210008）

江蘇省衛生計生委于2018年1月印發了《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）》（以下簡稱《新標準》），經過章節調整和內容修改、充實形成的《新標準》，更加適應目前醫學科學發展和醫療技術進步的新形勢，更加適應國家衛生計生委及江蘇省衛生計生委對醫院工作的新要求，更加適應與貼近江蘇省各三級醫院的工作實際。《新標準》的印發與實施將對江蘇省醫療衛生事業的發展，尤其是三級綜合醫院管理的科學化、標準化、規范化產生深遠影響。

1 《新標準》的特點解析

1.1 《新標準》對章節及條款比例進行了調整

《新標準》全書仍為七章，與2012版標準對照，第一、第三、第七章做了大幅度調整與修改，原第一章“堅持醫院公益性”修改為“醫院功能與任務”，原第三章“患者安全”修改為“醫療技術應用及管理”，原第七章“日常統計學評價”修改為“醫院管理統計指標”。《新標準》第一至第六章共有550款（比2012版標準651款精減101款），其中醫療質量安全管理與持續改進301款，占55%；醫院管理98款，占18%；醫療技術應用及管理68款，占12%；醫院服務33款，占6%；醫院功能與任務26款，占5%；護理管理與質量持續改進24款，占4%。

1.2 《新標準》調整形成的第一章“醫院功能與任務”，包含五方面內容

（1）根據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃。

（2）醫院有承擔符合醫院功能和任務的基本規模、設施、設備。新增保持醫院適度規模條款，要求醫院有控制規模的具體措施，要求三級醫院房屋總面積不少于3萬平方米，每床建筑面積不少于60平方米，日平均每門診人次占用門診建筑面積不少于4平方米，提高了衛技人員與開放床位數的比例，對醫院收治危重病人占比、開展限制類醫療技術及四級手術占比提出了新要求。

（3）堅持醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應社會責任義務。對三級醫院完成援疆、援藏和援外任務、建立醫聯體制度、縮短患者等候時間等提出了具體指標與要求。

（4）承擔突發公共事件的醫療救援與公共衛生事件的防控工作。

（5）臨床教育、科研及成果推廣。

1.3 《新標準》調整形成的第三章“醫療技術應用及管理”，包含三方面內容

（1）依法依規開展醫療技術。要求醫院建立醫療技術管理制度、醫療技術分類目錄，醫院醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，開展限制類醫療技術必須向相應衛生計生行政部門履行相應的備案手續。

（2）醫療技術臨床應用管理。要求醫院成立醫療技術臨床應用管理委員會，有限制類醫療技術準入、備案、授權及動態管理制度、流程，有醫療技術風險預警機制和處置預案，有醫務人員醫療技術資格許可授權制度，對手術、麻醉、介入、腔鏡診療等醫療技術進行重點監管，采用信息化手段加強對醫院醫療技術的管理等。

（3）醫療技術水平和服務能力。對外埠患者占比、前往外院專科會診比例、出院患者DRGs（診斷相關分組）組數、出院患者CMI值（病例組合指數）、低風險組死亡率等提出了具體指標要求，對臨床36個專業學科醫療服務能力及亞專科設置、開展多學科聯合會診、開展微創手術比例、開展國家和省限制類醫療技術項目的比例等提出了具體標準與要求。

1.4 《新標準》對“醫院服務”章節相關條款內容提出了更具體、更細致、更明確的要求，《新標準》對“醫療質量安全管理與持續改進”章節相關條款內容進行了修訂

（1）在醫院質量與安全管理組織條款中新增質控中心工作的內容，要求醫院有職能部門協調省級質控中心日常工作，經衛生行政部門認定的省、設區市或縣（市）級質控中心，需制定專業質控目標與年度質控計劃，質控中心年度考核結果為合格。

（2）增加了“腫瘤科管理與持續改進”的內容，對腫瘤科設置、人員配備、醫療質量、醫療技術提出了具體標準與要求。

（3）在該章節中融入了部分新理念、新技術、新指標、新要求，反映與體現了近幾年來我國醫學科學的發展與技術進步。

（4）結合以往醫院評審工作實際，對部分條款與指標做了適當精簡，以進一步突出醫院質量管理的重點。

1.5 《新標準》對“護理管理與質量持續改進”章節相關條款內容進行了補充

增加三級護理垂直管理體系、護理人員分層級管理、人員彈性調配、護理監測指標上報等方面的內容與要求。

新增了對急診科、產房等特殊護理單元的質控指標要求，同時，對手術室、消毒供應中心、新生兒室等特殊護理單元的質控指標做了適當精簡。

1.6 《新標準》對“醫院管理”章節部分條款內容做了補充與調整，增加了一些具體指標

（1）增加了對醫院器官捐獻工作的條款，要求各級各類醫療機構成立人體器官捐獻組織，制定工作制度及工作流程，醫務人員應積極參與人體器官捐獻工作，主動發現潛在捐獻者。

（2）臨床醫學教育管理章節作為醫院可選內容。

（3）信息與圖書管理章節要求醫院加大信息化建設的投入，信息化建設的每年度預算不低于醫院業務收入的1.5%，信息系統專職技術人員配置標準為每百床1人，電子病歷系統應用水平達5級，建立醫院數據庫及數據中心，為醫院質量、安全、管理及持續改進提供依據，按上級衛生行政部門要求及時報送相關數據。

1.7 《新標準》第七章將“日常統計學評價”修改為“醫院管理統計指標”，內容進行了大幅度的調整與修改

通過明確統計指標分類，規范統計指標來源及數據標準，使其能全面、客觀、真實的反映醫院基本情況、質量安全狀況及醫院總體運行狀態。（1）醫院基本信息。包括資源配置、人力資源、科研成果、患者診治費。（2）運行指標。包括工作負荷、工作效率、資產運營、DRGs評價。（3）質量管理指標。包括基本監測指標、患者安全管理、疾病或手術管理、醫院感染管理、藥事管理監測、臨床路徑管理、專科質量控制指標、康復醫學科、精神科、血液凈化、輸血科指標。（4）疾病病種管理。包括十七類代表性疾病、十八類代表性手術或操作、特定病種、限制類醫療技術、日常手術病例等各類醫院統計病種。

2 啟 示

2.1 醫院評審是新形勢下醫院管理的重要抓手

當前，公立醫院綜合改革正在不斷推進，國務院及國家衛計委先后出臺了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》、《關于加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》等一系列重要文件，各級公立醫院面臨著改革的新形勢、新任務和新挑戰。公立醫院改革和加強醫院管理都是為了促進公立醫院健康、可持續發展。綜合改革能夠為醫院發展營造更有利的政策環境，強化管理又能夠促進各項改革任務的落實。江蘇省衛生計生委出臺《新標準》，再次昭示在當前的新形勢下，醫院評審仍然是加強醫院管理，促進改革任務落實的重要抓手。醫院要以《新標準》印發實施為契機，將公立醫院改革和加強醫院管理有機結合，進一步明確公立醫院公益性價值取向及社會責任［1］，逐步解決醫療衛生服務發展不平衡不充分在醫院中的一些突出問題，不斷改善居民看病就醫感受，在公立醫院綜合改革及建設現代醫院管理制度等方面做出積極貢獻。

2.2 《新標準》更加注重醫院內涵建設

醫院評審的目的是促使醫院加強內涵建設、促進醫院服務能力和管理水平的提高。《新標準》在進一步調整、充實、強化“醫療質量安全與持續改進”、“醫院服務”、“醫院管理”章節相關內容的同時，將“醫療技術應用及管理”單列為一個章節，彌補了2012版標準在醫療技術臨床應用管理方面比重偏少的不足。醫療技術臨床應用水平，是醫院醫療服務能力強弱的具體體現，是醫院的核心競爭力，而醫療技術應用管理是保持和提升醫療技術水平的重要保障。《新標準》的實施，不僅將進一步促使醫院重視與加強醫療技術管理，也將促進醫院全面強化質量、安全、服務等內涵建設工作，推動醫院管理實現從粗放式向精細化的轉變［2］。

2.3 《新標準》更加注重評審方法創新

《新標準》進一步改革傳統評審方法，在繼續采用近些年逐漸成熟的現場查看、個案追蹤、人員訪談等方法的同時，又增加了查閱溯源資料、現場查看醫院信息系統及數據中心平臺、查看省醫療服務綜合監管系統、查看國家單病種上報年度報告、查看近兩年醫院相關持續改進案例、查看上一年度醫院所在省或市醫療機構患者滿意度第三方調查結果等新的評審內容和方法，同時，在第七章“醫院管理統計指標”中明確及規范了評審時醫院各項統計指標來源，使評審工作的深度與廣度得到一定程度的拓展，使評審結果能更加全面、真實地反映醫院實際運行狀況。

2.4 深入學習《新標準》是醫院管理者的緊迫任務

我國醫院評審工作經歷過波折，但醫療機構評審評價作為促進醫療機構良性發展的一種機制一直得到堅持［3］。《新標準》總結了2012版實施以來的經驗與不足，借鑒了國際、國內醫院評審的成功做法，體現了抓管理、促改革，抓管理、促發展的指導思想，有許多新理念、新指標、新方法。廣大醫院管理者及醫院全體工作人員要把學習、理解《新標準》作為一項緊迫任務，認真組織各級人員進行系統學習和研究，牢牢抓住醫療質量、醫療安全、醫療技術、醫療服務、醫院管理等醫院工作的重點及難點，積極尋找醫院自身不足與差距，持續改進醫院工作，不斷提高醫院醫療服務水平，增強醫院綜合實力，為區域內老百姓提供高質量醫療服務。

［1］王亞冰.我國公立醫院功能、規模、布局、結構的歷史回顧［J］.中國醫院管理，2017，37（1）：23-25.

［2］張 峰.基于等級醫院評審標準的醫院質量安全管理長效機制［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（6）：45-47.

［3］杜杏利.借鑒KTQ認證新思路完善我國醫院評審體系［J］.中國醫院，2017，21（3）：1-2.