江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）特點解析及啟示

曾 勇，唐寧一，黃祖瑚

（江蘇省醫(yī)院協(xié)會，江蘇 南京 210008）

江蘇省衛(wèi)生計生委于2018年1月印發(fā)了《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）》（以下簡稱《新標準》），經(jīng)過章節(jié)調(diào)整和內(nèi)容修改、充實形成的《新標準》，更加適應目前醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步的新形勢，更加適應國家衛(wèi)生計生委及江蘇省衛(wèi)生計生委對醫(yī)院工作的新要求，更加適應與貼近江蘇省各三級醫(yī)院的工作實際。《新標準》的印發(fā)與實施將對江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，尤其是三級綜合醫(yī)院管理的科學化、標準化、規(guī)范化產(chǎn)生深遠影響。

1 《新標準》的特點解析

1.1 《新標準》對章節(jié)及條款比例進行了調(diào)整

《新標準》全書仍為七章，與2012版標準對照，第一、第三、第七章做了大幅度調(diào)整與修改，原第一章“堅持醫(yī)院公益性”修改為“醫(yī)院功能與任務”，原第三章“患者安全”修改為“醫(yī)療技術應用及管理”，原第七章“日常統(tǒng)計學評價”修改為“醫(yī)院管理統(tǒng)計指標”。《新標準》第一至第六章共有550款（比2012版標準651款精減101款），其中醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進301款，占55%；醫(yī)院管理98款，占18%；醫(yī)療技術應用及管理68款，占12%；醫(yī)院服務33款，占6%；醫(yī)院功能與任務26款，占5%；護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進24款，占4%。

1.2 《新標準》調(diào)整形成的第一章“醫(yī)院功能與任務”，包含五方面內(nèi)容

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。

（2）醫(yī)院有承擔符合醫(yī)院功能和任務的基本規(guī)模、設施、設備。新增保持醫(yī)院適度規(guī)模條款，要求醫(yī)院有控制規(guī)模的具體措施，要求三級醫(yī)院房屋總面積不少于3萬平方米，每床建筑面積不少于60平方米，日平均每門診人次占用門診建筑面積不少于4平方米，提高了衛(wèi)技人員與開放床位數(shù)的比例，對醫(yī)院收治危重病人占比、開展限制類醫(yī)療技術及四級手術占比提出了新要求。

（3）堅持醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應社會責任義務。對三級醫(yī)院完成援疆、援藏和援外任務、建立醫(yī)聯(lián)體制度、縮短患者等候時間等提出了具體指標與要求。

（4）承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援與公共衛(wèi)生事件的防控工作。

（5）臨床教育、科研及成果推廣。

1.3 《新標準》調(diào)整形成的第三章“醫(yī)療技術應用及管理”，包含三方面內(nèi)容

（1）依法依規(guī)開展醫(yī)療技術。要求醫(yī)院建立醫(yī)療技術管理制度、醫(yī)療技術分類目錄，醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，開展限制類醫(yī)療技術必須向相應衛(wèi)生計生行政部門履行相應的備案手續(xù)。

（2）醫(yī)療技術臨床應用管理。要求醫(yī)院成立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，有限制類醫(yī)療技術準入、備案、授權(quán)及動態(tài)管理制度、流程，有醫(yī)療技術風險預警機制和處置預案，有醫(yī)務人員醫(yī)療技術資格許可授權(quán)制度，對手術、麻醉、介入、腔鏡診療等醫(yī)療技術進行重點監(jiān)管，采用信息化手段加強對醫(yī)院醫(yī)療技術的管理等。

（3）醫(yī)療技術水平和服務能力。對外埠患者占比、前往外院專科會診比例、出院患者DRGs（診斷相關分組）組數(shù)、出院患者CMI值（病例組合指數(shù)）、低風險組死亡率等提出了具體指標要求，對臨床36個專業(yè)學科醫(yī)療服務能力及亞專科設置、開展多學科聯(lián)合會診、開展微創(chuàng)手術比例、開展國家和省限制類醫(yī)療技術項目的比例等提出了具體標準與要求。

1.4 《新標準》對“醫(yī)院服務”章節(jié)相關條款內(nèi)容提出了更具體、更細致、更明確的要求，《新標準》對“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”章節(jié)相關條款內(nèi)容進行了修訂

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織條款中新增質(zhì)控中心工作的內(nèi)容，要求醫(yī)院有職能部門協(xié)調(diào)省級質(zhì)控中心日常工作，經(jīng)衛(wèi)生行政部門認定的省、設區(qū)市或縣（市）級質(zhì)控中心，需制定專業(yè)質(zhì)控目標與年度質(zhì)控計劃，質(zhì)控中心年度考核結(jié)果為合格。

（2）增加了“腫瘤科管理與持續(xù)改進”的內(nèi)容，對腫瘤科設置、人員配備、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術提出了具體標準與要求。

（3）在該章節(jié)中融入了部分新理念、新技術、新指標、新要求，反映與體現(xiàn)了近幾年來我國醫(yī)學科學的發(fā)展與技術進步。

（4）結(jié)合以往醫(yī)院評審工作實際，對部分條款與指標做了適當精簡，以進一步突出醫(yī)院質(zhì)量管理的重點。

1.5 《新標準》對“護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進”章節(jié)相關條款內(nèi)容進行了補充

增加三級護理垂直管理體系、護理人員分層級管理、人員彈性調(diào)配、護理監(jiān)測指標上報等方面的內(nèi)容與要求。

新增了對急診科、產(chǎn)房等特殊護理單元的質(zhì)控指標要求，同時，對手術室、消毒供應中心、新生兒室等特殊護理單元的質(zhì)控指標做了適當精簡。

1.6 《新標準》對“醫(yī)院管理”章節(jié)部分條款內(nèi)容做了補充與調(diào)整，增加了一些具體指標

（1）增加了對醫(yī)院器官捐獻工作的條款，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)成立人體器官捐獻組織，制定工作制度及工作流程，醫(yī)務人員應積極參與人體器官捐獻工作，主動發(fā)現(xiàn)潛在捐獻者。

（2）臨床醫(yī)學教育管理章節(jié)作為醫(yī)院可選內(nèi)容。

（3）信息與圖書管理章節(jié)要求醫(yī)院加大信息化建設的投入，信息化建設的每年度預算不低于醫(yī)院業(yè)務收入的1.5%，信息系統(tǒng)專職技術人員配置標準為每百床1人，電子病歷系統(tǒng)應用水平達5級，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院質(zhì)量、安全、管理及持續(xù)改進提供依據(jù)，按上級衛(wèi)生行政部門要求及時報送相關數(shù)據(jù)。

1.7 《新標準》第七章將“日常統(tǒng)計學評價”修改為“醫(yī)院管理統(tǒng)計指標”，內(nèi)容進行了大幅度的調(diào)整與修改

通過明確統(tǒng)計指標分類，規(guī)范統(tǒng)計指標來源及數(shù)據(jù)標準，使其能全面、客觀、真實的反映醫(yī)院基本情況、質(zhì)量安全狀況及醫(yī)院總體運行狀態(tài)。（1）醫(yī)院基本信息。包括資源配置、人力資源、科研成果、患者診治費。（2）運行指標。包括工作負荷、工作效率、資產(chǎn)運營、DRGs評價。（3）質(zhì)量管理指標。包括基本監(jiān)測指標、患者安全管理、疾病或手術管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理監(jiān)測、臨床路徑管理、專科質(zhì)量控制指標、康復醫(yī)學科、精神科、血液凈化、輸血科指標。（4）疾病病種管理。包括十七類代表性疾病、十八類代表性手術或操作、特定病種、限制類醫(yī)療技術、日常手術病例等各類醫(yī)院統(tǒng)計病種。

2 啟 示

2.1 醫(yī)院評審是新形勢下醫(yī)院管理的重要抓手

當前，公立醫(yī)院綜合改革正在不斷推進，國務院及國家衛(wèi)計委先后出臺了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》、《關于加強醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》等一系列重要文件，各級公立醫(yī)院面臨著改革的新形勢、新任務和新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院改革和加強醫(yī)院管理都是為了促進公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。綜合改革能夠為醫(yī)院發(fā)展營造更有利的政策環(huán)境，強化管理又能夠促進各項改革任務的落實。江蘇省衛(wèi)生計生委出臺《新標準》，再次昭示在當前的新形勢下，醫(yī)院評審仍然是加強醫(yī)院管理，促進改革任務落實的重要抓手。醫(yī)院要以《新標準》印發(fā)實施為契機，將公立醫(yī)院改革和加強醫(yī)院管理有機結(jié)合，進一步明確公立醫(yī)院公益性價值取向及社會責任［1］，逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡不充分在醫(yī)院中的一些突出問題，不斷改善居民看病就醫(yī)感受，在公立醫(yī)院綜合改革及建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面做出積極貢獻。

2.2 《新標準》更加注重醫(yī)院內(nèi)涵建設

醫(yī)院評審的目的是促使醫(yī)院加強內(nèi)涵建設、促進醫(yī)院服務能力和管理水平的提高。《新標準》在進一步調(diào)整、充實、強化“醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進”、“醫(yī)院服務”、“醫(yī)院管理”章節(jié)相關內(nèi)容的同時，將“醫(yī)療技術應用及管理”單列為一個章節(jié)，彌補了2012版標準在醫(yī)療技術臨床應用管理方面比重偏少的不足。醫(yī)療技術臨床應用水平，是醫(yī)院醫(yī)療服務能力強弱的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院的核心競爭力，而醫(yī)療技術應用管理是保持和提升醫(yī)療技術水平的重要保障。《新標準》的實施，不僅將進一步促使醫(yī)院重視與加強醫(yī)療技術管理，也將促進醫(yī)院全面強化質(zhì)量、安全、服務等內(nèi)涵建設工作，推動醫(yī)院管理實現(xiàn)從粗放式向精細化的轉(zhuǎn)變［2］。

2.3 《新標準》更加注重評審方法創(chuàng)新

《新標準》進一步改革傳統(tǒng)評審方法，在繼續(xù)采用近些年逐漸成熟的現(xiàn)場查看、個案追蹤、人員訪談等方法的同時，又增加了查閱溯源資料、現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)中心平臺、查看省醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)、查看國家單病種上報年度報告、查看近兩年醫(yī)院相關持續(xù)改進案例、查看上一年度醫(yī)院所在省或市醫(yī)療機構(gòu)患者滿意度第三方調(diào)查結(jié)果等新的評審內(nèi)容和方法，同時，在第七章“醫(yī)院管理統(tǒng)計指標”中明確及規(guī)范了評審時醫(yī)院各項統(tǒng)計指標來源，使評審工作的深度與廣度得到一定程度的拓展，使評審結(jié)果能更加全面、真實地反映醫(yī)院實際運行狀況。

2.4 深入學習《新標準》是醫(yī)院管理者的緊迫任務

我國醫(yī)院評審工作經(jīng)歷過波折，但醫(yī)療機構(gòu)評審評價作為促進醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的一種機制一直得到堅持［3］。《新標準》總結(jié)了2012版實施以來的經(jīng)驗與不足，借鑒了國際、國內(nèi)醫(yī)院評審的成功做法，體現(xiàn)了抓管理、促改革，抓管理、促發(fā)展的指導思想，有許多新理念、新指標、新方法。廣大醫(yī)院管理者及醫(yī)院全體工作人員要把學習、理解《新標準》作為一項緊迫任務，認真組織各級人員進行系統(tǒng)學習和研究，牢牢抓住醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)院管理等醫(yī)院工作的重點及難點，積極尋找醫(yī)院自身不足與差距，持續(xù)改進醫(yī)院工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平，增強醫(yī)院綜合實力，為區(qū)域內(nèi)老百姓提供高質(zhì)量醫(yī)療服務。

［1］王亞冰.我國公立醫(yī)院功能、規(guī)模、布局、結(jié)構(gòu)的歷史回顧［J］.中國醫(yī)院管理，2017，37（1）：23-25.

［2］張 峰.基于等級醫(yī)院評審標準的醫(yī)院質(zhì)量安全管理長效機制［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（6）：45-47.

［3］杜杏利.借鑒KTQ認證新思路完善我國醫(yī)院評審體系［J］.中國醫(yī)院，2017，21（3）：1-2.