護理專案活動可提高腫瘤患者PICC規范維護率

谷薇娜，俞樂春

（江蘇省蘇北人民醫院腫瘤科，江蘇 揚州 225001）

PICC導管因其保留時間長、靜脈刺激小、操作安全等優點，近年來在臨床廣泛應用，PICC置管后的維護是否規范直接關系到導管留置時間長短和并發癥發生率的高低。因PICC維護涉及到住院期間及家庭兩階段的管理，規范性較難控制，是臨床工作中的一大難題。護理專案是護理管理作業中就一定主題，進行有系統的控制與分析，以達到特定目標的一種活動［1］，是一種具有開創性、系統性、有效地運用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案。我院從2015年7月至2017年6月對腫瘤PICC帶管患者運用護理專案，尋找PICC未規范維護的主要原因，針對原因進行整改及系統的行為干預，有效提高了腫瘤患者PICC規范維護率。

1 一般資料

我院腫瘤科3個病區，床位共127張，執業護士51名，2015年7月至2017年6月住院的PICC置管腫瘤患者116例，轉經外地治療26例，長期在揚州地區維護患者90例，其中男53例，女37例，年齡27～77歲，平均55.3歲，其中胃癌29例、食管癌25例、肺癌33例、鼻咽癌3例，90例患者均在B超引導下行PICC穿刺術，貴要靜脈穿刺73例，肘正中靜脈15例，頭靜脈2例。專案實施期間共維護2 554人次。

2 方法

2.1 成立專案小組

由護士長3名、靜療專科護士3名、責任護士6名組成專案小組。小組對PICC帶管患者的導管維護情況和護士PICC維護相關知識能力進行現狀調查；定時進行討論，分析原因并制定改善方法及步驟，制定培訓方案；按計劃實施整改并檢查專案改善措施的落實與改進；評價活動效果，總結活動經驗。

2.2 PICC規范維護

制定查檢表，檢查維護全過程中各個環節的規范性，滿分100分，得分≥90分者為PICC規范維護。檢查表內容包括：護士維護資質、PICC維護時間準確性、維護用物標準性、維護操作步驟規范性、標識正確性、相關知識宣教的完整性以及實際有無操作并發證，其中操作步驟規范性細化追蹤到輸注藥物前是否抽回血確認位置、導管固定的正確性、高濃度藥物使用時是否按時沖管、沖封管的手法等［2，3］。PICC維護患者相關知識知曉情況設計調查表，內容包括：PICC作用原理、維護的重要性、維護時間的要求、置管并發證的相關并發證、醫學檢查的禁忌、帶管日常沐浴活動的注意事項、緊急情況的處理方法等。

PICC規范維護率=（檢查PICC導管規范維護人次/檢查PICC導管維護總人次）×100%

護士PICC理論考核合格率=（80分以上護士人數/參加PICC維護能力考核人數）×100%

護士操作考核合格率=（90分以上護士人數/參加PICC維護能力考核人數）×100%

PICC維護患者帶管知識知曉率=（知曉項目數/調查項目總數）×100%

2.3 資料與文獻的收集分析

2015年7月對前來維護的22名患者的維護情況進行查檢，共查檢78次維護情況，查檢項目468項，其中不合格項目193項，合格項目275項，全科PICC導管規范維護率58.72%（見表1）。

表1 PICC維護情況查驗結果 ［n（%）］

2015年7月對全體護士進行PICC相關理論和操作考試，51名護士PICC理論考核合格率為54.9%，操作考核合格率62.7%。統計出兩項考核的平均分，名列前13名護士的理論考核合格率為75.8%，操作考核合格率為80.6%。對22名前來維護的患者進行帶管知識問卷調查，知曉率為58%。

2.4 原因分析

運用魚骨圖分析法，從人、機、料、環、法五個方面分析PICC維護不到位的原因，進行要因論證，篩選出維護不到位的原因并觀察原因發生的頻數。

人：維護人員無資質，管道維護的方法不規范；患者缺乏PICC帶管知識，依從性差。

機：宣教電視少。

料：無統一的PICC帶管觀察記錄表，無統一的帶管健康宣教單，膠布透氣性差。

環：護士工作忙，南方天氣悶熱，患者住處離醫院遠，掛號困難。

法：PICC維護管理制度不完善，未建立PICC維護操作準入制度，未建立PICC維護規范化流程，缺乏培訓檢查督導機制，護士未進行宣教效果評價，隨訪不到位。

對頭腦風暴得到的原因進行總結分析，并按照“80/20”法則確定要因為：維護護士無資質，護士未實施出院隨訪或效果差，患者未按時來院維護，記錄不規范和護士維護操作步驟不規范（見圖1）。

2.5 專案改善目標

圖1 PICC維護不規范要因確定

文獻報道中暫無明確的PICC維護規范的官方標準與現狀報道，指標改善的要求就是提高腫瘤患者PICC規范維護率，結合我科現狀，將改善目標設定為腫瘤患者PICC規范維護率提高到88.4%。

3 計劃實施

計劃期 2015年7月第1周進行文獻資料收集，實地調查；第2周制定相關制度標準，設計PICC觀察、維護表單，并進行培訓考核。

執行期 2015年7月第3、4周設計PICC觀察、維護表單，并進行培訓考核，嚴格PICC維護資質準入，發放資質證書。2015年8月到2017年6月，成立監控小組，執行PICC維護制度，做好宣教、觀察及維護工作，并充分發揮揚州地區靜療基地優勢，發展PICC維護網絡，持續培訓，每年進行資質重審。

評價期 2017年6月對實施成果進行評價，7月進行成果匯報。

4 解決方法

4.1 建立資質準入制度，注重效果評價

對科室全體護士進行PICC維護理論和操作知識培訓考核，按照兩項考核的平均分的高低選拔出前13名優秀者，再進行專職深入培訓，發放資質證書，限定各科室住院患者PICC維護操作僅此13名護士進行，門診維護任務由專科護士及取得“省級PICC專業技能資質認證”者承擔。設計出院隨訪表格和圖文并茂的PICC攜管患者護理手冊，將原出院隨訪內容細化，明確“規定動作”。帶管病人出院時進行標注，在常規隨訪內容中加入PICC狀態查問、相關知識提醒、維護時間提醒、意外狀況處理提醒等內容，以提問形式進行隨訪，促使患者主動復習相關內容，按時來院維護。

4.2 擴展揚州地區PICC維護網絡，培訓PICC維護知識

以揚州市靜療基地為依托，大力發展二級醫院PICC維護點，進行維護同質化培訓，形成地區PICC維護網絡，方便患者根據自身住址選擇就近維護，同時，強化患者按時維護依從性和帶管生活的正確性［4］。

4.3 設計觀察、維護表單，嚴格質控

“PICC維護記錄單”內容包括：時間、外露刻度、更換敷料、沖管、通暢情況、更換肝素帽、更換可來福、帶管出院、拔管、局部狀況、備注、簽名等；“PICC觀察記錄單”內容包括：時間、臂圍、肢體腫脹、硬結、壓痛、主訴、簽名等。裝訂成冊，引導護士每日動態觀察住院患者的PICC狀態，經過培訓，護士按照表單上項目進行觀察、維護，嚴格質控。

制定PICC維護流程，定期普查PICC維護狀況，每年度對維護專職護士進行操作技能復評，調整維護專職護士結構，專案小組強化過程控制。

5 效果評價

2017年6月對前來維護的38名患者的105次維護情況進行查檢，共查檢1 260項，其中不合格項目28項，全科PICC導管規范維護率97.78%（見表2，圖2）。

2017年6月再次對13名專職維護護士進行PICC相關理論和操作考試，理論考核合格率為100%，操作考核合格率為100%，并根據自愿申請考核規定，增補5名護士資質，充實維護隊伍。對38名前來進行PICC維護的患者進行帶管知識問卷調查，知曉率為87.6%。本組患者與2015年7月的22名患者在年齡、文化水平、職業等方面均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 維護情況查驗結果 ［n（%）］

6 討 論

我科成立PICC維護專案管理小組，精減靜療團隊，使PICC觀察維護更專業化；依托揚州市靜療基地，擴展揚州地區PICC維護網絡，為患者提供方便；專案改善措施的實施，使全體護士對帶管患者的宣教高度重視，及時發現PICC帶管問題，提前護理干預，降低并發癥的發生。經過培訓，使全體護士熟練掌握PICC相關知識，能及時、正確地評估患者帶管狀態；PICC維護資質準入制度的執行，使專業護士深入研究帶管患者的觀察和維護手法，大大降低了操作隨意性，標準化流程的執行，使揚州地區PICC帶管患者在任何區域都能享受到同質化的服務。

圖2 改善后柏拉圖

健康宣教及出院隨訪內容的細化和相關表單的建立，促使護士對患者進行統一的宣教和指導，提高患者依從性，為出院患者帶管生活保駕護航［5］。專案小組加強PICC維護知識培訓，加強督導工作，制定PICC維護指引，將PICC維護的規范性提高到極致。

［1］單妙航，盧婉嫻.護理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發生率的效果觀察［J］.護理學報，2014，29（24）：6-7.

［2］申 麗，石貞仙.臺灣護理行政專案介紹［J］.中華現代護理雜志，2014，20（30）：3911-3912.

［3］李 蕊，李艷梅.應用護理行政專案改善母乳喂養的探討［J］.中國實用護理雜志，2013，29（24）：65-66.

［4］羅 紅，任道瓊，譚 靜，等.PICC維護網絡的建立與管理［J］.護理管理雜志，2013，13（9）：681．

［5］Zaidi MA，Griffiths R，Beshyah SA，et al.Bloodand body fluid exposure related knowledge，attitude and practices of hospital based health care providers in United arab emirates［J］.Saf Health Work，2012，3（3）：209-215.