住院醫(yī)師臨床技能訓練與競賽的實踐和思考

童 斌，朱濱海，王春如，陳 莉，張飛一

（1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院教育處，江蘇 南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院團委，江蘇 南京210028）

住院醫(yī)師在臨床實踐中存在動手機會較少，臨床技能操作不熟練、不規(guī)范的狀況，這往往成為住培工作的“瓶頸”之一，它在一定程度上影響了培訓的實效。因此，加強住院醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)，不斷提高其臨床技能水平，已成為住培工作亟待解決的問題。大量實踐證明，臨床技能培訓中心作為模擬醫(yī)學教育的平臺，開展模擬技能培訓，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供了重要保證。2014年，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床技能培訓中心建成投入使用。2015年，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》的大綱要求，參考某知名醫(yī)院住院醫(yī)師技能訓練內(nèi)容［1］，再結(jié)合我院實際情況，組織臨床專家制定了我院住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽實施方案（以下簡稱方案），并在當年入院的住院醫(yī)師中試點實施，取得了顯著成效。現(xiàn)將其做法與效果介紹如下。

1 做法

1.1 老師帶教與學員自主訓練相結(jié)合

方案規(guī)定，住院醫(yī)師的臨床技能訓練周期為8個月，共有20個臨床基本技能訓練項目，每月以2～3個項目作為該月主題項目。住院醫(yī)師要提高臨床技能，有效的方法就是不厭其煩地反復訓練。臨床技能培訓中心作為培訓平臺，在每周固定三個下午對全體住院醫(yī)師開放，為他們訓練提供服務。其中周三下午作為帶教日，由1名經(jīng)驗豐富的中青年骨干醫(yī)師作為帶教老師，對住培學員進行臨床技能操作培訓，先講解、再示范，隨后學員各自練習。學員可以充分利用連續(xù)幾周的學習掌握主題項目相關技能。

1.2 嚴格與規(guī)范的臨床技能競賽安排

每月最后一周，醫(yī)院教育部門組織當月主題項目的臨床技能競賽。臨床技能競賽在規(guī)則上參考了江蘇省住院醫(yī)師臨床技能結(jié)業(yè)考核有關要求，實施時設若干競賽小組，每組兩名考官；評分采用統(tǒng)一制定的評分表，滿分為100分，80分為合格。為保證競賽公平、公正，教育部門對考官進行賽前集中培訓。教育部門在賽前準備工作中，制定周詳?shù)母傎愑媱澓涂紕樟鞒蹋桓傎惼陂g，教育部門在賽場內(nèi)外巡視和監(jiān)督，及時協(xié)調(diào)和解決出現(xiàn)的問題，一切措施為了保證競賽質(zhì)量。競賽對每個項目均有嚴格要求，既要操作準確、規(guī)范，也要有一定的速度。住培學員必須在平常的訓練與實踐中，注重培養(yǎng)自己的動手能力，才能在競賽中游刃有余。此外，保持心態(tài)平穩(wěn)、精神專注，才能高質(zhì)量地完成比賽。為了搞好競賽活動，教育部門設立了適當?shù)莫剟畲胧８鶕?jù)勞動競賽激勵研究的推薦值1/3，再結(jié)合醫(yī)院具體情況，確定住院醫(yī)師臨床技能競賽獲獎比例為參賽人數(shù)35%，分為一、二、三等獎。具體的獎勵形式是將物質(zhì)獎勵與精神獎勵相結(jié)合，給予獲獎者一定數(shù)額獎金，同時進行通報表揚。

1.3 檢驗實施效果，填寫調(diào)查問卷

為了解住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽組織、安排中存在的問題，我們在全部20個臨床基本技能項目培訓結(jié)束后，參考某高校臨床技能訓練活動的調(diào)查問卷［2］，制定了我院的訓練情況調(diào)查問卷。問卷由受訓住院醫(yī)師填寫，并現(xiàn)場收回問卷。為進一步觀察住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽的實施效果，我們在實施問卷調(diào)查后，緊接著進行了我院住院醫(yī)師的年度技能考核，并及時登記、匯總了考核成績，最后將考核成績和調(diào)查問卷一并進行了統(tǒng)計分析。

2 效果與討論

2.1 年度考核成績顯著

我院住院醫(yī)師年度技能考核結(jié)束后，我們隨機抽取了65名受訓住院醫(yī)師年度考核的技能操作成績，又隨機抽取了未受訓的122名住院醫(yī)師相同項目的成績進行對照；兩組分數(shù)使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，具體結(jié)果見表1。

表1顯示，兩組成績的均值差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.001），受訓住院醫(yī)師年度考核的技能操作成績優(yōu)于未受訓住院醫(yī)師。由此可見，運用模擬醫(yī)學教育方法，實施住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽，促進臨床理論與實踐技能緊密結(jié)合，加強住院醫(yī)師的臨床技能操作訓練力度，在提高住院醫(yī)師臨床能力和操作信心等方面確實取得了良好效果，這與相關文獻對臨床技能訓練效果的闡述是一致的［3］。根據(jù)技能訓練可以提高臨床操作能力的上述試驗結(jié)果，我院擬今后在更大范圍的住院醫(yī)師群體中推廣技能訓練，使之成為長期開展的培訓項目。

表1 我院住院醫(yī)師年度考核技能操作成績

2.2 依據(jù)問卷實施改善

培訓情況調(diào)查問卷共發(fā)放40份，收回40份，回收率100%，反饋結(jié)果見表2。

表2 實施臨床技能訓練和競賽活動問卷調(diào)查統(tǒng)計表（n，%）

調(diào)查問卷反饋結(jié)果顯示：實施臨床技能訓練和競賽的活動，95%的受訓住院醫(yī)師認為對臨床工作有很大幫助；在臨床技能訓練內(nèi)容上，80%的受訓者覺得合適，15%的受訓者覺得太少，建議增加中心靜脈穿刺、高級心血管生命支持（ACLS）等內(nèi)容；對于老師帶教方式和質(zhì)量，主要問題表現(xiàn)為學員人數(shù)多，帶教老師少，往往難以得到老師及時指導；模具和器械狀況，問題集中在模具仿真度不高，有些與真人差異較大，使用中出現(xiàn)漏水而維護跟不上，導尿管備選的規(guī)格粗等；電復律及除顫、氣管插管術(shù)被受培學員認為是臨床最常用、最實用的項目，而監(jiān)護儀使用、胃管置入術(shù)分別被學員認為不實用和臨床應用少的項目，建議換成機械通氣等操作項目。

根據(jù)問卷反饋結(jié)果，目前實施的臨床技能訓練項目需要進一步調(diào)整與修訂，少數(shù)項目將去除，取而代之的是部分新項目，從而確保臨床技能訓練的內(nèi)容更加適用、合理和規(guī)范。特別是ACLS新項目，它是基于情景教學的臨床綜合技能訓練，有利于培養(yǎng)學員的團隊合作、組織協(xié)調(diào)和溝通能力。針對學員人數(shù)多，帶教老師少的問題，擬把帶教老師數(shù)量增加到2人，將受訓學員劃分成若干6人小組，每次兩組進入技訓室，隨后室內(nèi)外學員輪換。這種授課方式既保證了學員操作機會，又保證了老師足夠指導，與國內(nèi)一些醫(yī)院的做法類似［2］，也符合歐美國家臨床技能培訓小班化授課的要求［4］。技能操作的問題得到及時糾正和反饋，這為改善教學效果提供了可靠保證。對于模具和器械問題，使用前及使用中的環(huán)節(jié)應是重中之重，建議：可以購買或選用一些仿真度高的模型；使用前做好檢查，使用后及時維護；培訓前帶教老師進行“試做”，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)換，消除模具與器械不匹配的問題。教學管理關注點從課堂進一步前移，提前發(fā)現(xiàn)問題和采取預防措施，保障訓練效果的有效措施。

3 總結(jié)

以人才能力培養(yǎng)為目標是當代醫(yī)學教育的共識［5-6］，實施住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽是我院強化住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的重要舉措。臨床技能培訓中心為醫(yī)務人員提供了一個模擬臨床情境的訓練平臺，建立長期的開放機制，實現(xiàn)了中心的良性運行、高效使用。同時，通過問卷調(diào)查等方法，了解培訓中的問題和不足，對培訓工作進行持續(xù)改進，進一步合理設置臨床技能培訓課程，逐步構(gòu)建健全的課程體系，并與中心平臺資源有機結(jié)合，為住院醫(yī)師技能訓練提供更好的條件。只有這樣，才能切實發(fā)揮培養(yǎng)醫(yī)學人才的作用。在住院醫(yī)師臨床技能訓練和競賽的活動中，住院醫(yī)師通過努力，取得了好成績，獲得物質(zhì)獎勵，提高和實現(xiàn)了自我價值，產(chǎn)生愉快的情緒體驗、榮譽感和成就感，增強了自信，激發(fā)了學習熱情，增強了團隊凝聚力，這些都將對他們今后的發(fā)展起到積極的助推作用。

［1］蒲 丹，韓 英，周 舟，等.醫(yī)學模擬教學在臨床技能培訓中的作用與探討［J］.四川醫(yī)學，2015，36（2）：146-149.

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［5］劉衍瓊，程曉萍.醫(yī)學人才能力培養(yǎng)的探討［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2000，23（1）：86.

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