醫聯體家庭醫生服務能力及激勵機制的探索△

王靜成，張桁忠，潘云龍，張真穩，陳 琰，宋 斌，李學慧

（1江蘇省蘇北人民醫院院部；2健康管理中心；3內分泌科，江蘇 揚州 225001）

2016年，根據中共中央、國務院《深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，為推動醫療改革不斷深化，要形成以醫療聯合體和家庭醫生簽約服務為重要抓手，促進分級診療制度的建設。各級衛生機構要積極探索投入補償機制，績效工資制度，實施符合我國國情的家庭醫生簽約服務。因此，本研究通過分析目前家庭醫生簽約服務在國內的發展現狀及存在問題，并結合在揚州市三垛鎮等地的試點情況進行初步分析，提出進一步完善揚州市醫聯體家庭醫生式服務能力與激勵機制建設的政策建議。

1 我國家庭醫生服務發展情況

目前，全國各地積極探索實施家庭醫生服務，主要包括以下幾種模式：

（1）在自愿簽約的基礎上推行家庭醫生制服務［1］，代表地區包括廈門、深圳市和青海省等。通過建立社區衛生服務“分片包干、團隊合作和責任到人”，形成以“契約式”為特點的“三師共管”全科醫生團隊服務模式（主要由家庭醫生、健康管理師或社區護士、公衛醫師、醫技人員組成）。

（2）在社區首診的基礎上推行家庭醫生簽約服務，目前代表城市有青島［2］。參保居民以所屬定點社區衛生服務機構作為首診單位，并按照平等自愿的原則選擇1名社區醫生簽約，被選擇的社區醫生即成為該簽約居民及其家庭成員的家庭醫生。

（3）上海在全面實行家庭醫生制度的基礎上逐步推行家庭醫生簽約制，通過“契約”形式，居民自愿選擇與基層醫療衛生機構、二級及三級醫院，組建成“1+1+1”模式，基層衛生醫療機構中的全科醫師通過對接簽約居民，為他們提供公共衛生和基本醫療、預約等服務并負責居民的上下轉診。

（4）北京于2010年開始實行社區家庭醫生服務試點工作，在發展的過程中逐漸形成兩種服務理念，通過采取多項保障措施進行分級管理模式，促進個性化簽約服務的廣泛開展，建立了一套能為居民提供最基本的醫療保健和轉診聯絡的新型城市衛生服務體系［3］。

2 我國家庭醫生服務面臨的困難

家庭醫生服務制度的初衷十分美好，然而實施過程并非一帆風順，在一些地方甚至卡殼，原因是符合條件的家庭醫生數量不足、人才匱乏；另外，家庭醫生錢少、活多、待遇偏低、激勵機制欠缺，影響了這一制度有效落地。

2.1 家庭醫生服務能力普遍欠缺

目前，我國全科醫生作為家庭醫生的主力軍，隊伍缺口仍大，家庭醫生配置呈現“僧多粥少”的局面［4］。由于社區全科醫生人手有限，除了本身負責日常門診工作外，還往往需要完成上級衛生部門分派的公衛任務，根本沒有時間和精力為簽約居民提供保質保量的家庭醫生服務；因此，目前大部分家庭醫生的服務能力還不能滿足廣大老百姓相應的健康需求。另一方面，雖然目前醫改的最終目標是“強基層”，但就目前情況來看，社區公共衛生的確得到了很大的增強，但作為全科醫生的診療能力并未得到實質性的提升，在某些地區，甚至出現了全科醫生“只做公衛體檢，不能門診看病”的局面，因此，在當下社區全科醫生診療能力得不到實質性提升的情況下，雖然可以通過行政的方式使全科醫生成為“家庭醫生”，但并不能使他們真正成為老百姓心中值得信賴的健康“守門人”。而由于大醫院醫生水平高、能力強，以及醫療機械配備先進等原因，居民群眾生病之后，大多慣性思維地去大醫院找專家，家庭醫生只是流于形式。

2.2 家庭醫生激勵機制嚴重滯后

激勵理論是組織行為學中十分重要的理論，主要用于分析個體參與者的需求與行為之間的關系。在家庭醫生制度建設中，激勵理論作為一個重要的理論基礎和實踐指導對于調整家庭醫生的工作效率和醫患關系具有重要作用。從個體層面來看，家庭醫生除了基本的需求外，有基層醫療衛生組織的歸屬感需求、社會及患者對其職業尊重的需求以及實現自我價值的需求。在日常診療與健康管理工作中，領導及上級部門給予的賞識、個人工作的成就感及新形勢造就的新發展機會能提高家庭醫生日常工作的積極態度和滿意度。同樣地，較低的薪資報酬、較差的社會福利、惡劣的工作條件以及不和諧的醫患關系及同事關系會使得家庭醫生對工作表示不滿［3］。有研究指出，家庭醫生人才短缺的背后，往往是收入過少造成的。國外發達國家的家庭醫生收入一般高于社會平均水平3～4倍，而在中國，家庭醫生大多來源于社區全科醫生，而社區全科醫生的經濟收入往往并不高，社會地位也不高，近幾年的醫改使得社區醫生基本實現了陽光工資，他們普遍面臨的一個問題：干得越多，承擔的風險也就越大，而長期激勵機制的缺乏，導致誰也不愿意多出力，這就必然會影響到家庭醫生的工作積極性。在醫聯體工作的過程中我們也普遍發現基層成員單位經濟激勵機制的落后造成家庭醫生的積極性不高，嚴重制約了家庭醫生服務團隊模式的進一步推廣實施。

3 蘇北醫院醫聯體家庭醫生簽約服務現狀進展

3.1 以慢性病分級診療為抓手，推動蘇北醫院醫聯體家庭醫生簽約服務開展

建立分段、分級、分類的醫聯體慢病管理模式。分段管理：蘇北醫院在2014年初步建立慢性病分級診療的流程及框架；2016年至2018年建立以家庭醫生制度為核心的慢病管理體系；2018年醫聯體慢性病防控體系初步建成。為全面提升蘇北醫院、基層醫院及村醫慢性病防治水平開展分級培訓：Ⅰ級培訓是由專科醫生護士培訓駐點基層醫院醫護人員；Ⅱ級培訓是由駐點基層醫院專科醫生培訓基層醫院醫護人員；Ⅲ級培訓是由蘇北醫院駐點基層醫護人員及基層醫護人員對人群開展健康教育。針對來自蘇北醫院各專科的參與醫聯體慢性病管理及家庭醫生服務團隊的實際情況，實施分類管理：（1）制定內科醫生工作流程；（2）制定非內科醫生工作流程；（3）制定內科護士工作流程；（4）制定非內科護士工作流程。

3.2 全面提升家庭醫生的服務能力和水平

蘇北醫院醫聯體正式成立近兩年來，我院與各成員單位緊密協作，通過三級培訓及開設講座、慣例帶教、病案討論等多種形式，全面提升了家庭醫生服務團隊的業務能力和技術水平，據統計，截止2016年底，我院作為醫療集團牽頭單位，共培訓家庭醫生499人，努力實現“首診在基層、慢病有管理、身邊有名醫、看病價更廉、方便又快捷”的預期目標。

3.3 建立“1+1+1”模式的家庭醫生健康服務團隊

從蘇北醫院醫聯體建立之初，我院下派的駐基層醫院醫生及護士與基層醫院醫務人員、衛生站服務站村醫共同組成“1+1+1”模式的家庭醫生健康服務團隊，先后在13家基層單位全面走村入戶，摸清當地居民高血壓、糖尿病的患病情況，并開設高血壓、糖尿病、腦卒中“三病”聯合門診，累計服務慢病1萬余人。

3.4 積極探索家庭醫生服務激勵考核機制

三垛鎮實驗：首先摸清高血壓、糖尿病等慢性病的流行情況；摸清三垛鎮醫院臨床醫生和下屬鄉村醫生績效及收入情況、服務能力等，制訂激勵機制，充分調動臨床醫生的積極性，從全院臨床醫生中通過競聘選中9人擔任家庭醫生健康團隊的負責人，通過工作量和質量考核，提高他們的崗位待遇，并提高他們的績效。經過半年的實踐，醫護人員的積極性顯著提高，個性化簽約服務已簽約3 000余人，其中高血壓、糖尿病等慢性病的簽約人數為1 000余人。

4 蘇北醫院醫聯體家庭醫生簽約服務下一步工作方向和研究思路

4.1 探索家庭醫生簽約服務新模式

在總結經驗的基礎上，我們擬在醫聯體內部探索新的家庭醫生團隊模式，在團隊內設立首席家庭醫生和首席社區專家。首席家庭醫生由基層醫院臨床醫生擔任，承擔家庭醫生服務組織和日常工作，首席專家由蘇北醫院主治以上臨床醫生擔任，負責技術指導、培訓、帶教及雙向轉診等工作。

4.2 完善家庭醫生激勵考核機制

進一步完善家庭醫生激勵和考核機制、考核指標，不僅重視簽約服務的數量，還包括生物學的質控指標，如慢性病篩查率、控制率等；經濟學指標如醫療費用的控制等；以及社會學指標如患者滿意率等。家庭醫生和首席社區專家不僅有專門的崗位津貼，而且根據考核結果，在個性化簽約服務收益中，按比例獲得較高的績效收入。

4.3 加大信息化建設并應用于家庭醫生簽約服務

進一步提升蘇北醫院與基層醫院互聯互通水平，加快醫聯體內遠程會診的建設，嘗試開展穿戴設備在家庭醫生服務中運用，探索第三方服務介入模式［5］。

4.4 將家庭醫生簽約服務作為提升基層醫院服務能力的重要抓手

雖然目前醫聯體基層衛生機構在我院的幫扶下服務能力不斷改善，但以家庭醫生簽約服務為契機，繼續規范基層家庭醫生培養模式，進一步加強家庭醫生的醫療服務水平；通過試點醫聯體上級醫院的首席社區專家與基層首席家庭醫生“一對一”幫扶模式，為家庭醫生團隊成員提供更為便捷的技術交流，同時在政策層面支持鼓勵家庭醫生到醫聯體上級醫院進修學習先進經驗，提升其衛生服務能力［6］。對于那些思想覺悟高，學習進修積極認真的家庭醫生團隊成員，組織上給予評優評先，增加他們的職業榮譽感。通過不斷完善家庭醫生的激勵和考核政策，使家庭醫生簽約服務可持續發展，真正意義上實現分級診療。

綜上所述，家庭醫生簽約服務目前還面臨眾多的困難和挑戰，需要政府及社會各界的大力支持，需要廣大群眾的理解和參與，更需要調動廣大醫護人員工作積極性，也需要我們大膽的探索。

［1］鄒思梅，張新生，羅達欣，等.深圳市家庭醫生式服務項目定價與補償機制研究［J］.中國衛生經濟，2017，36（4）：54-58.

［2］趙軍績，徐人豪.青島家庭醫生服務應扎根社區，面向家庭［J］.中國衛生人才，2013，14（12）：35-36.

［3］張向東，趙 京，蘭麗娜，等.北京市社區衛生家庭醫生式服務模式及激勵機制探討［J］.中國全科醫學，2014，17（7）：766-769.

［4］Tang Q，Song P，Xu L.The role of family physicians con?tracted healthcare in China：A“Cardiotonic”or a“Band-Aid"”for healthcare reform［J］.Biosci Trends，2016，10（4）：325-326.

［5］車永茂，徐道亮，居益君，等.構建區域醫聯體醫學影像云平臺的實踐探討［J］.中國衛生質量管理，2016，23（6）：70-72.

［6］郭 華，陳衛平，朱華淳，等.某市醫院醫聯體的構建及實施成效［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（5）：12-15.