松散型醫聯體雙向轉診的現狀及思考

李小芳，潘云龍，王永祥

（1江蘇省蘇北人民醫院醫務部；2院長室，江蘇 揚州 225001）

醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是指一定區域內不同類型、層級的公立醫療機構共同組成一個協作聯盟或組建醫療集團，其目的是為了發揮大醫院對基層醫療衛生機構的支持作用，在區域內實現醫療資源共享、醫療信息互聯、醫療服務同質，優化衛生資源的配置，使病人能在醫聯體內部進行合理的流動，做到社區首診、分級醫療、雙向轉診［1］。醫聯體根據緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型［2］。2005年，為提升區域內醫院管理水平、人才技術能力和病人滿意度，由市政府主導，我院牽頭，聯合區域內2家縣級醫療機構、10家區域醫療衛生中心建設成立了醫聯體。

1 醫聯體基本情況

揚州市常住人口460萬人，戶籍人口390萬人。我院為轄區內一家三甲綜合醫院，開放床位2 300張。醫院與醫聯體內成員單位簽訂合作協議，市政府給予經濟補助，以緊密協作為主題，技術為紐帶，人才為核心，通過人才資源共享、信息資源共享和醫療設備資源共享，實現醫聯體內部整體提升。

2 醫聯體運行模式

醫聯體成員單位間實行協議式管理體制。醫聯體成立理事會，設立醫聯體辦公室，負責每月人員安排、工作量統計、轉診會診協調、征求意見、牽頭召開工作座談會等。通過我院臨床醫護專家至成員單位門診及查房、對口支援活動、大型檢查和特殊檢驗檢查綠色通道等，實施雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座。我院僅派遣管理人員協助成員單位管理，無對成員單位人、財、物管理的決策權，醫聯體為完全松散型。

3 醫聯體雙向轉診工作

雙向轉診是指醫療機構根據病人的病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程［3-4］。醫聯體內開辟轉診就診綠色通道，建立雙向轉診規范和程序，病人持成員單位開具的雙向轉診單至我院“轉診病人掛號收費專用窗口”登記，對接上轉工作。住院病人同意下轉，我院醫生通過系統提交下轉申請，辦公室負責聯系成員單位，對接完成下轉工作。據統計，2015年，集團內完成上轉病人107例，下轉96例，雙向轉診工作開展并不理想。針對此現狀，辦公室邀請成員單位分管醫療院長、醫務科長、臨床一線醫護人員、轉診病人及病人家屬召開討論會，就醫聯體內雙向轉診現狀原因分析及下一步工作思路展開頭腦風暴。

4 松散型醫聯體雙向轉診現狀分析

4.1 上級醫療機構

我國現行的醫療體制，政府補償不到位，醫療機構用市場運作模式經營管理醫院，公立醫療機構公益性淡化。上級醫療機構對下轉工作持不積極態度，是雙向轉診工作不理想的原因之一。同時，部分醫務人員不熟悉下轉流程及優惠政策，對病人宣傳不到位，溝通不良，也影響下轉工作。醫療環境復雜，病人維權意識增強，導致醫生不敢拒絕病人和強制要求病人轉診。雙向轉診標準不明確及轉診流程不暢，轉診工作缺乏實際可操作性，同時也導致醫療機構自身監管困難，使雙向轉診工作推行不力。

4.2 基層醫療機構和社區衛生服務中心

雙向轉診中轉上容易轉下難的問題尤其突出。近幾年來，雖然基層醫院和社區衛生服務中心有所發展，但設備差、人員業務水平低的基本狀況并未改觀，基層醫療機構對上級轉診病人的承接能力不足嚴重制約雙向轉診工作的開展。另外，基層醫療機構，尤其是社區衛生服務中心基本實行收支兩條線，醫務人員的報酬與工作量無直接關系，機構內部考核不到位，醫療環境不理想，這也使醫務人員工作積極性不高，提高技術水平的意愿不強烈。很多基層醫院和社區衛生服務中心管理缺失，臟亂差現象嚴重，甚至有的領導推崇無為而治，導致醫療服務行為嚴重不規范。目前，基層醫療機構和社區衛生服務中心執行《國家基本藥物目錄》藥物種類少，也限制了基層醫療機構和社區衛生服務中心接受下轉病人。

4.3 病人方面

病人拒絕下轉是下轉困難的主要原因，主要表現在對基層醫院和社區衛生服務中心不了解和不信任。部分病人認為基層醫院和社區衛生服務中心醫療技術水平低，寧愿到距離較遠的三級醫院就醫或抵觸自上而下的轉診。基層醫院和社區衛生服務中心人員結構、技能、設施及設備與大型醫院均有很大差距，老百姓就醫時出于對自身健康的關注，寧愿多花錢，選擇條件好的醫療機構。另外，對雙向轉診政策的不知曉或者不熟悉，也導致病人不愿意選擇下轉到基層醫療機構和社區衛生服務中心進行后續治療。

4.4 政府行政部門

政府缺乏雙向轉診鼓勵措施，社保政策的缺陷影響病人醫藥費的報銷，制約了雙向轉診制度的實施。目前我國社會醫療保險沒有實行全國聯網核算，社區居民醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村居民醫療保險的報銷政策不同，報銷存在區域限制。我醫聯體存在跨區域聯合，受行政區域劃分的制約，部分行政部門出于地方保護，通過行政手段限制病人上轉至上級醫療機構。

4.5 松散型醫聯體內部

醫聯體具有提高醫療體系的整體效率，發揮協同服務的功能［5］。但是，松散型醫療體內人、財、物的管理均是獨立建制，上級醫療機構僅對基層醫療機構提供技術支持，組織人員培訓、義診，提供規范管理建議，但缺乏行之有效監督管理。各家醫療機構的管理意識、人力資源結構、科室設置等有差異，管理不配合，也不利于上級醫院的成熟管理經驗的實施和推廣。各家醫院間信息系統未實現信息共享，醫院間聯系不暢，無法了解病人在對方住院的診斷治療情況，雙向轉診渠道不通暢。雙向轉診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，都不愿接受對方轉來的病人，特別是治療效果不好、術后恢復欠佳的病人，擔心日后出現醫療糾紛而難以解決。

5 建議

5.1 建立緊密型醫聯體運行模式

醫聯體的運行機制包括質量管理、技術創新、人才培養、信息共享、流程優化、精細管理等一系列內容，也是三級醫院幫助社區衛生服務中心的主要內容［6］。只有建立緊密型醫聯體，主體醫院具有行政主導權，醫聯體內人財物統一管理，利益共存，主體醫院才可能真正參與基層醫院和社區衛生服務中心的建設、發展，基層醫院和社區衛生服務中心才能真正響應主體醫院的行政管理。

5.2 提高整體技術水平

區域內醫療資源問題相對不足，技術水平不均衡，優勢醫療資源集中在三級醫院的現象比較普遍。要打破醫聯體內雙向轉診困難的堅冰，三級醫療機構需發揮技術優勢，帶動醫聯體內整體技術力量提升。首先，要注重基層人才的培養，利用醫聯體模式帶來的優勢，制定面向醫聯體成員單位的人才培訓計劃，上級醫院專家定期到下級醫院查房、教學指導，理論與實際相結合，提高基層醫務人員的實踐能力。其次，建立基層醫護人員至上級醫院定期免費進修輪轉機制，提高青年醫生對處理常見病、多發病的處置能力。另外，利用上級醫院的優勢學科，推廣基層適宜技術，帶動基層醫院和社區衛生服務中心技術水平。

5.3 建立有效的雙向轉診綠色通道

（1）在現有的工作基礎上，制定細致、詳實的轉診標準。選取較常見適宜在基層醫院和社區衛生服務中心康復的疾病，參考臨床路徑模式，制度規范轉診標準。（2）加強醫院與基層醫院和社區衛生服務中心醫生間溝通交流，建立穩定、和諧的溝通關系。上級醫院各科明確資深醫療專家作為成員單位的醫療顧問，負責接診來自社區醫院（站）的轉、會診病人，同時將需要在社區長期治療的慢性病或恢復期病人轉往社區衛生服務站。社區醫院（站）負責向病人推薦專家并提供印有專家職稱、專長、就診時間、聯系電話的雙向轉診卡，同時接診從上級轉往社區的病人［7］。（3）加強信息化建設，實現醫聯體內信息共享，方便醫聯體內醫務人員及時了解病人診療信息，確保病人病情診治的連續性。（4）開通雙向轉診綠色通道，上級醫院優先接診醫聯體內上轉病人，基層醫療機構優先安排下轉病人的后續性治療。

5.4 打破醫療保險政策的限制

首先，突破醫療保險報銷區域限制。病人可以自由選擇簽約一個醫聯體，在該醫聯體內的任何醫療機構病人可以按需求自由選擇和出入。其次，改變醫保用藥級別的限制。在醫療體內所用藥物按上級醫療機構轉診意見和用藥記錄進行同等比例報銷，減少部分藥物受級別限制不能報銷，病人不愿意離開大醫院導致大醫院壓床現象。同時，建立醫聯體內流動藥房，解決基層醫療機構藥物匱乏的問題。第三，建立雙向轉診有效約束機制。轉診標準不能獨立存在，還需要醫療保險政策的約束，通過信息化技術管理加強監管。另外，提高不同機構的報銷差異，通過經濟杠桿促進病人選擇適合自身的醫療資源，讓病人自動選擇大病到醫院、小病到社區。

5.5 政策引導，建立有效的激勵機制

政府部門在加大全方位宣傳的同時要做好行政規劃，對區域醫聯體內的所有機構由一個行政主管部門統一管理，確保標準一致，增強醫聯體的緊密性。同時，加大政府投入，給予一定的政策和經濟支持，提高醫聯體內雙向轉診的積極性，并且加強監管，促進雙向轉診工作的良性發展。

［1］呂 健.論深化醫改進程中分級診療體系的完善［J］.中國醫院管理，2014，34（6）：1-3.

［2］易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫聯體主體醫院雙向轉診現狀分析及建議［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（4）：253-256.

［3］應爭先，鄭海埃，楊泉森，等.對城市大型醫院優質醫療資源下沉若干問題的思考［J］.中國醫院管理，2013，33（6）：1-3.

［4］梁萬年.全科醫學［M］北京：人民軍醫出版社，2010：3-32.

［5］劉艷平.社區衛生服務中心與綜合性醫院雙向轉診的意義［J］.中華全科醫學，2011，9（2）：249-250.

［6］方鵬騫，姚 瑤，羅楨妮，等.3種模式下醫院與社區醫生信息溝通現狀分析［J］.中國醫院管理，2012，32（3）：64-66.

［7］張文燕.醫聯體躍進［J］.中國醫院院長，2014，10（1）：50-51.