分級(jí)診療的現(xiàn)狀與思考*

高 琴，楊麗霞，羅秀瓊，鄧小冬（.南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，四川637500；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川南充637000）

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到國民的身體健康與切身利益，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，分級(jí)診療是關(guān)鍵。分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展，提高人民健康水平和改善民生具有重要意義[1]。

1 分級(jí)診療的現(xiàn)狀與問題

1.1 群眾傳統(tǒng)就醫(yī)觀念僵化 目前，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布懸殊、群眾生命意識(shí)提高、醫(yī)保制度實(shí)施，致使群眾養(yǎng)成了一旦有病均往大醫(yī)院就診的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為只要到大醫(yī)院就診，疾病診療才能得到保障[2]。然而，分級(jí)診療制度要徹底改變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念，勢(shì)必在短時(shí)間內(nèi)十分困難。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足 當(dāng)前，大型醫(yī)院看病貴、看病難已成為影響人民生活質(zhì)量的重大民生問題。然而，當(dāng)群眾生病時(shí)仍首選大醫(yī)院，追根溯源在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平不足[3]。近年來，各地方采取多形式、高強(qiáng)度建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支援力度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力雖有一定提高，但其服務(wù)能力仍不能滿足群眾就醫(yī)需求。因此，落實(shí)分級(jí)診療制度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平是基礎(chǔ)。

1.3 現(xiàn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式滯后 隨著醫(yī)療體制改革的深入，各地方相繼實(shí)施基本藥物和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效改革，并取得了一定成績(jī)。然而，基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物購置、績(jī)效工資核定、財(cái)政補(bǔ)償落實(shí)等問題，致使部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)喪失，技術(shù)骨干外流，嚴(yán)重影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)[4]。故實(shí)施分級(jí)診療制度，打好基層診療服務(wù)基礎(chǔ)，須改革現(xiàn)有管理方式。

1.4 相關(guān)配套政策不完善 目前，部分地區(qū)基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，分級(jí)診療患者信息不能通過網(wǎng)絡(luò)傳遞，在一定程度上制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)[5]。另外，市級(jí)、縣級(jí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)報(bào)銷比例、價(jià)格分級(jí)沒有明顯拉大差距，難以引導(dǎo)患者基層看病就醫(yī)。

2 措施與建議

2.1 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 解決以上問題關(guān)鍵在于提高基層醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，使大部分患者在基層能得到有效治療，獲得群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力的認(rèn)可和信任。首先，加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生組織建設(shè)，鞏固農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生配制制度[6]，采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購置。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬制度，積極調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性。強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)或再教育制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平。探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生定點(diǎn)簽約農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)模式[7]。最終，讓農(nóng)村居民獲得便捷、廉價(jià)、安全、有效的基本醫(yī)療服務(wù)，做到小病不出村，減少小病釀大病、門診轉(zhuǎn)住院的比率。

其次，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能與輻射范圍。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)部分患者病情不需要在縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。因此，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)是分級(jí)診療首診環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生配備和相關(guān)臨床、輔檢科室建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)對(duì)口支援、醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化建設(shè)，合理引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立聯(lián)手辦醫(yī)的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系[8?10]。建立政策激勵(lì)機(jī)制，中高級(jí)專業(yè)人員定期、定點(diǎn)、輪流下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)診治工作，通過“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見病、多發(fā)病的診治水平[11]。適時(shí)合理引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向?qū)？品较虬l(fā)展，形成專科特色吸引患者就診。

另外，切實(shí)發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主體作用。縣級(jí)公立醫(yī)院具有縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)中心的主體地位，理應(yīng)承擔(dān)縣域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診療，危急重癥患者的救治及疑難病癥的初診和轉(zhuǎn)診任務(wù)，對(duì)控制病源上轉(zhuǎn)、實(shí)施轉(zhuǎn)診制度起著關(guān)鍵作用。深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，全面落實(shí)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等改革，加強(qiáng)和扶持縣醫(yī)院建設(shè)，提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和水平，最終發(fā)揮其縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的主體作用。

2.2 加強(qiáng)政策宏觀調(diào)控 調(diào)整起付線、報(bào)銷比例等政策，加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度，拉開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院起付線和報(bào)銷比例差異[12]。對(duì)履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，按照相應(yīng)比例報(bào)銷，對(duì)未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，建議必要情況可采取降低報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者遵循轉(zhuǎn)診制度。建立縣鄉(xiāng)兩級(jí)間轉(zhuǎn)（就）診通道，重點(diǎn)在于縣級(jí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)的制度與渠道保證，提高下轉(zhuǎn)比例[13?14]。深化醫(yī)療體制改革，打通省市縣三者之間的“雙向轉(zhuǎn)診”通道，建立良性協(xié)作關(guān)系，健全急診綠色上行通道和下行康復(fù)通道，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”無障礙、不延誤的互動(dòng)聯(lián)動(dòng)格局[15]。

2.3 強(qiáng)化制度約束 加快建立分級(jí)診療制度，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定分級(jí)診療制度的實(shí)施細(xì)則。落實(shí)轉(zhuǎn)診責(zé)任制，制定轉(zhuǎn)診指證、轉(zhuǎn)診程序、責(zé)任把關(guān)等制度。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院分別制定適宜本院的“雙向轉(zhuǎn)診疾病譜”[16]。建立分級(jí)診療的督查、評(píng)價(jià)、控制和考核制度，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，定期督查、通報(bào)和指導(dǎo)轉(zhuǎn)（就）診流動(dòng)情況。

2.4 合理宣傳引導(dǎo) 通過多形式、多渠道大力宣傳轉(zhuǎn)診政策、要求、報(bào)銷比例等，提高就診者知曉率，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)配合落實(shí)轉(zhuǎn)診制度。重視對(duì)區(qū)域外流動(dòng)人口的宣傳，因?yàn)檫@部分人群在就醫(yī)選擇上存在盲目性、從眾性，無論大小疾病，首診多直接選擇上級(jí)醫(yī)院，易成為轉(zhuǎn)診“盲區(qū)”[17]。因此，堅(jiān)持宣傳到位，調(diào)查摸底，針對(duì)這類人群制定個(gè)體化報(bào)銷政策，逐步降低首診隨意性。

3 小 結(jié)

分級(jí)診療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，改善現(xiàn)行混亂就醫(yī)秩序，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用非常重要。目前，我國分級(jí)診療制度尚不完善，故應(yīng)在臨床實(shí)踐中總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的國情，探索制定出符合我國國情的分級(jí)診療制度。

[1]謝宇，于亞敏，佘瑞芳，等.我國分級(jí)診療發(fā)展歷程及政策演變研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（3）：24?27.

[2]張偉，孫瑞玲.基于患者需求視角下的分級(jí)診療制度研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（12）：1410?1414.

[3]王敏，余郭莉，黃玉梅，等.分級(jí)診療制度實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（4）：15?18.

[4]白玥，孟憲鵬，許玲，等.我國專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員積極性影響因素及對(duì)策分析[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（3）：201?203.

[5]徐凱，馬朝群，李欣宇.關(guān)于建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系的構(gòu)想[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（1）：75?77.

[6]何小群，楊堅(jiān)，苗豫東，等.縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生人力資源的構(gòu)成與分布特征研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（3）：52?54.

[7]楊陽，王冬，從紫薇，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工可行性分析及模式探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30（2）：227?229.

[8]張澤洪.分級(jí)診療體系中基層醫(yī)療服務(wù)能力建構(gòu)路徑[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（2）：102?105.

[9]甄誠，毛羽.醫(yī)聯(lián)體框架下各省市關(guān)于強(qiáng)基層舉措的現(xiàn)狀分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（1）：93?96.

[10]咎馨，朱鳳梅.醫(yī)聯(lián)體與分級(jí)診療體系[J].中國財(cái)政，2017（4）：50?51.

[11]章豪，徐紅兵，周典.縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)存在的問題及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（1）：44?46.

[12]徐一華，張向陽，周蒙滔，等.我國醫(yī)保差異化支付相關(guān)政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2017，30（2）：1?4.

[13]周南，龔凌云，吳仕斌.區(qū)域三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（3）：370?372.

[14]孔穎文，曹杰，鄭艷芳，等.基于利益相關(guān)者理論的雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（10）：1173?1176.

[15]魏珂，宋寧宏.分級(jí)診療背景下大型綜合醫(yī)院發(fā)展策略探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（1）：78?80.

[16]王榮英，李峰，支曉，等.基于門診就診疾病譜分析的綜合醫(yī)院全科醫(yī)療科在分級(jí)診療中的定位與發(fā)展探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（28）：3417?3421.

[17]汪海琴，王泳儀，侯志遠(yuǎn).醫(yī)療保險(xiǎn)影響了流動(dòng)人口住院機(jī)構(gòu)選擇嗎?——基于2014年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查的證據(jù)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（5）：61?66.