側方腰椎體間融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定術21例護理*

李冬雪，秦淑玉（重慶醫科大學附屬第二醫院手術室，重慶400010）

隨著社會人口老齡化，成人脊柱側凸患病率逐年升高。成人脊柱側凸在老年人群中的患病率約為60%，需手術治療的占20%～25%。近年來，學者建立了腰椎側方腹膜后經腰大肌入路微創椎間融合術，即側方腰椎體間融合術（LLIF），并廣泛應用于多種脊柱退行性疾病的治療，如脊柱側彎、退變性椎間盤疾病和峽部裂腰椎滑脫[1?2]。LLIF與眾所周知的腰椎前路椎間融合術（ALIF）、后路椎間融合術（PLIF）及經椎間孔入路腰椎間融合術（TLIF）相比，具有一定優點，如移植物與受者界面改善、融合率高、脊柱力線恢復好、通過椎間和椎管高度的恢復而更好地為椎管間接減壓、出血少、患者下地活動時間早和住院時間縮短[3?4]。2016年7—12月，本院骨科對21例出現臨床癥狀的退行性腰椎側凸、腰椎管狹窄的患者進行了LLIF聯合經皮椎弓根螺釘內固定術（MIPPSO），并配合護理，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7—12月，在本院手術室實施LLIF聯合MIPPSO的患者共21例，其中男5例，女16例；年齡39～91歲，平均68.7歲；退行性脊柱側彎2例，腰椎管狹窄8例，退行性脊柱側彎伴腰椎管狹窄2例，腰椎管狹窄伴腰椎間盤突出9例。LLIF術采用左側臥位右側入路7例，采用右側臥位左側入路14例。所有患者再行MIPPSO術時均取俯臥位。共有32個節段被融合，其中 L4～5節段 19 個，L3～4節段 9 個，L2～3節段 3 個，L1～2節段1個。21例手術均獲得成功，平均手術時間151.7 min，平均切口長度4 cm，無一例死亡，患者平均住院時間16.1 d。

1.2 手術方式 全身麻醉起效后，根據患者自身情況取左/右側臥位，固定四肢及髖關節，手術臺在腰部屈曲約20°，在C型臂引導下定位需融合節段椎體的前后緣及椎間盤平面，在椎間盤平面及椎體中點畫線標記，在標記處做約4 cm的橫行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，予以分離左/右側腹膜后間隙，并暴露側方腰大肌，于腰大肌前后1/3交界處沿肌纖維方向分離，此時需在神經電生理監測下完成，并暴露深面椎間盤[5]，置入定位針，確認為需融合節段后逐級擴張側方腰大肌，并于相鄰椎體置入擴張通道，借助通道保護周圍組織并切除椎間盤、終板及病變組織，然后測量椎間隙高度，置入相應高度CAGE，術中透視CAGE位置符合要求后反復用生理鹽水沖洗創面，清點術區用物無誤后，逐層縫合切口，置負壓引流管1根。然后改變體位于后路椎弓根螺釘固定[6]，患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，透視定位所需操作的椎弓根，分別做長約2 cm的縱向切口，予穿刺針沿椎弓根途徑穿刺至椎體內，正側位透視見穿刺針位置可，分別植入導絲，逐級擴張、攻絲，分別植入適合尺寸的經皮椎弓根螺釘，透視下見椎弓根螺釘位置合適后，予經皮放置連接棒并加壓固定，反復生理鹽水沖洗術區，縫合手術切口，傷口放置負壓引流管1根，術畢，患者上下肢體感覺及肌力無減退，安全返回病房。

2 手術護理配合

2.1 術前訪視 通過查閱病歷資料，了解患者疾病的相關資料，行LLIF聯合MIPPSO的患者年齡偏大，在訪視中注意其溝通能力和皮膚情況，因其手術體位涉及側臥位與俯臥位2種，需要提前評估可能受壓的皮膚情況，以便術中采取合適的皮膚保護措施，如有計劃地準備水膠體敷料，以及術中防止受壓部位受壓的啫喱墊。同時，由于手術時間偏長，21例患者手術時間平均為151.7 min，因此，術前對患者及家屬做好心理支持工作，向其講解完成該手術的相關問題，并通過一些成功案例增強患者度過手術難關的信心，使其以良好的心理狀態配合手術。

2.2 手術用物及環境準備 LLIF聯合MIPPSO是本院骨科開展的新手術之一，在體位的用物準備、器械及敷料等方面有其特殊之處。由于手術體位涉及側臥位及俯臥位，因此需要準備2套體位用物。器械方面，此手術屬于微創手術，所用器械較過去的PLIF少，只需準備1套脊柱微創包，方便使用。另外，敷料方面需準備2套，1套用于側臥位的LLIF，另1套則用于俯臥位的MIPPSO。LLIF切口平均僅為4 cm，普通無影燈并不能滿足其手術需要，所以需準備1套冷光源、光纖及光源燈，為手術提供照明。整個手術會在透視下進行，因此，鉛板位置應固定在患者左右兩側，觀片機置于患者腳側。

2.3 患者準備 LLIF聯合MIPPSO麻醉為全身麻醉。患者行LLIF需取側臥位，行MIPPSO需取俯臥位。為防止患者術后發生角膜炎和角膜水腫，術前需對患者眼部進行保護，麻醉后，將無菌生理鹽水腦棉片覆蓋眼部，并用3M敷料固定。21例患者中，手術結束即有1例患者出現角膜水腫，其原因可能與俯臥位行MIPPSO的時間過長，頭部偏低，眼部長時間受壓有關，在患者術后第3天，角膜水腫癥狀明顯好轉，出院時已得到恢復。為防止術中操作者損傷患者腰骶部神經叢，在麻醉實施后手術開始前，需要對患者進行神經功能監測。

2.4 手術體位的擺放 LLIF對手術體位要求極高，準確的體位擺放是手術醫生完成此手術的重要保障。根據患者自身情況決定手術體位，若為脊柱側彎患者，根據正位X線平片決定體位，脊柱向右側彎，取右側臥位，左側入路，反之，則取左側臥位，右側入路；若為椎管狹窄或其他退變性椎間盤疾病，則根據患者自身癥狀選擇體位，癥狀在右側，選取左側臥位，右側入路，反之，取右側臥位，左側入路，若患者無特殊情況，常規選取右側臥位，左側入路。安置側臥位時，在患者頭部、腰部、臀部各置1個20 cm厚軟枕，調整手術床位置，置其于頭低與足低位，使髂嵴連線高于頭部與足部，將自制的寬10 cm、長120 cm布膠布固定患者胸段、腰段和大腿段，防止患者身體在術中移位，保證軀干與手術床呈90°垂直體位。側臥位行LLIF后，變換體位為俯臥位行MIPPSO，此體位需注意眼部的保護，為了防止框上神經受壓，將患者眉毛以下部位懸空。對于女性患者還需注意保護其雙側乳房和會陰部，男性患者將其生殖器懸空，防止受壓，另外，在患者雙側髖部和膝關節位置貼上水膠體敷料，其作用在于緩沖受壓部位所受壓力，防止和減少術中壓瘡的發生。

2.5 手術過程配合要點

2.5.1 洗手護士配合要點 作為洗手護士，要熟練配合此手術，首先必須對此手術相關解剖層次和手術步驟非常熟悉，根據手術的進展，及時調整、準確傳遞器械。行LLIF時，從側方入路進入病變椎間隙，靠近需要切除的椎間盤時，切口較深，常規的止血工具即20 cm雙極已不能滿足其要求，因此需將普通雙極換成30 cm的雙極，以滿足深部組織止血使用。摘除椎間盤后，在將同種骨植入材料（山西瑞奧生物材料有限公司）植入CAGE時，為防止同種骨植入材料從CAGE掉落，采用3?0快薇蕎線（W9932，強生公司）將CAGE纏繞成網絡狀，再將其植入椎體間。

2.5.2 巡回護士配合要點 切除椎間盤時，由于切口較小，無影燈已失去其作用，此時需要借助冷光源近距離照明，暴露術野，因此應及時準備和提供冷光源設備，冷光源亮度根據手術需要進行調整。巡回護士隨時關注手術進程，除了密切觀察患者的生命體征和出血量之外，還應觀察其尿量，并根據手術出入量，配合麻醉醫師調整補液種類和用量。本組21例患者中有1例患者在術中進行了輸血，此患者為91歲高齡女性，其自身基礎情況并不理想，加上手術時間過長，出血量達到800 mL。另外，巡回護士在關注手術進程的同時，還應對神經電生理監測的異常波形需有一定了解，以便及時發現問題，并向主刀醫生匯報，提醒手術醫生防止損傷神經。整個手術過程中，CAGE植入的位置，后路經皮椎弓根螺釘的固定需要在透視下進行以便于調整，因此，對C型臂的操作要非常熟練，應由專門的技術人員進行此項工作。

綜上所述，LLIF作為一種新型的微創技術方式，具有手術創傷小，可明顯改善患者的生活質量、腰椎前凸、冠狀及矢狀面平衡，與其他手術方式相比，術中出血少、創傷小、康復時間短、并發癥少，相比ALIF、PLIF和TLIF具有一定的優勢，也逐步得到各脊柱外科醫生大力推廣和應用[7]，而對患者而言，平均4 cm的切口、創傷小是顯而易見的。LLIF首次由PIMENTA在2001年提出，并在2006年發展為XLIF[8]，目前已廣泛用于腰椎的退行性疾病，并且適應證也逐漸擴大，借助于腹膜外的管道系統，同時避免了前方及后方結構損傷的風險，置入的CAGE較后路融合術大，能更好地改善椎間盤高度及冠矢狀位平衡[9?10]。LLIF聯合MIPPSO作為本院骨科開展的新手術，有逐年增長的趨勢，同時，LLIF近幾年得到不斷改進與發展，臨床應用越來越普及，適應證也逐漸擴大。由于LLIF存在其獨特的手術并發癥及風險，除了要求外科醫生明確手術指征，嚴格適應證的選擇，熟悉解剖，警惕相關并發癥及風險的發生之外，對于手術配合護士而言，還需要掌握此手術的相關解剖和手術步驟及注意事項，才能在術中實現積極、主動的護理配合，從而提高手術效率和成功率。

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