集束化管理在降低ICU醫護人員呼吸機報警疲勞中的應用*

王志娟，張漓，石冶，劉小川，譚剛運，陳建，徐立勇（重慶市黔江中心醫院：.重癥醫學科；2.胸心外科409099）

重癥監護病房（ICU）是危重患者的聚集地，應用于疾病監測的儀器較多，據VARPIO等[1]統計，ICU內報警儀器的種類由1983年的6種增至2011年的40種，其中呼吸機引起的報警在ICU報警源中占有一定的比重。CVACH[2]使用循證護理實踐模型分析了2000—2011年發表的72篇關于儀器報警的文章，認為高錯誤報警率、過低陽性報警率、缺乏報警設置的標準及過多的儀器都可能導致報警疲勞的發生，他認為報警疲勞已經成為全國性的問題，并成為2012年醫療設備技術危害的第1位。這些數據日益將“報警疲勞”這一理念推向高潮。由此可見，儀器報警需引起醫務人員的高度重視。ICU醫護人員長期處在被報警聲包圍的環境中工作，極易產生報警疲勞，嚴重威脅著患者生命安全和醫療環境安全。自2016年7月，本院ICU將集束化管理應用于呼吸機管理中，在降低醫護人員報警疲勞綜合征發生率中取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ICU醫護人員及現有呼吸機作為研究對象，總人數共38人（已剔除規范化培訓、進修、實習人員），其中男12名，女26名；平均年齡（29.03±6.58）歲；碩士研究生1名，本科25名，大專11名，中專1名；副主任醫師1名，副主任護師1名，主治醫師4名，住院醫師8名，主管護師1名，護師8名，護士15名。呼吸機8臺，其中德國德爾格呼吸機Savina 7臺，美國偉康無創呼吸機ESPRIT 1臺。2016年全年分為1—6月、7—12月2個階段進行研究，不同階段人員身體素質、呼吸機完好率等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 實施前 2016年1—6月護士長安排專人管理，負責每臺呼吸機的日常護理、常規保養，出現故障時立即停用并由負責人聯系設備科人員進行維修。

1.2.2 實施后 2016年7—12月，成立質控小組，對所有醫護人員進行系統、集中的理論操作培訓，每臺呼吸機實施集束化管理，制定一系列切實有效的措施并整合應用。集束化管理措施整理如下。

1.2.2.1 成立呼吸機質量管理控制小組 ICU護士長擔任組長，組員由?？谱o士、?？漆t生、設備科技術人員、維修中心人員及廠家售后人員組成。通過回顧2016年1—6月呼吸機報警資料，分析呼吸機異常報警的影響因素，對措施具體性能進行討論，制定操作標準與流程，以提高措施執行的依從性，組長實時監控，每月召開專項管理質控會，對存在的問題討論、分析、及時督促整改，確保質量持續改進。

1.2.2.2 完善管理制度 實行三級管理制度。由護理組長總負責，一名護士協助組長進行管理，每班帶班組長輪流監管。完善帳、表、卡、檔，做到機構健全、責任明確、定期檢查、保養，各環節落實到實處，從根本上解決“設備無人管，損壞無人問”的現象；定期組織各分管人員開會討論和查找運行中存在的問題及隱患，每月至少1次，應用PDCA循環管理法持續改進[3]。

1.2.2.3 加強培訓 醫療器械不良事件中，60%～70%是由于使用錯誤或操作失誤造成的[4]。因此，質控小組需制定完善的培訓計劃，全員參加培訓，嚴格考核，旨在建立一支高素質的人員隊伍。組長安排專人示教，進行系統講解；主管醫生根據患者具體病情設置個性化默認報警范圍，并實時調整，以降低報警的敏感性從而減少無效報警；

1.2.2.4 呼吸機日常護理 需各部門、各成員密切協作。終末處置由當班責任護士負責，并納入工作流程和月考核；各管理人員定期維修、保養，每周定期對所有呼吸機進行徹底清潔，并檢查電源、儀器性能，使其處于良好的備用狀態；組長加強質控，修訂管理制度，建立安全檢查制度和維護制度及突發事件應急預案等，做到“五定”，嚴格執行”五常法”；設備科、維修中心對儀器設備進行全程監控，長效質控，以保證各儀器設備正常工作。

1.2.2.5 運行狀態的監控和預防性維修 運行中實時監控，了解當前狀態，判斷是否運行正常，避免無效報警，或出現故障時啟用應急預案，及時干預。預防性維修是運用各種檢測手段，根據設備定期檢查、狀態監測和診斷提供狀態變化資料[5]，及時發現故障先兆，制定維修計劃，從而減少故障觸發報警，或因緊急停機而威脅患者生命。

1.2.2.6 實行分層分組彈性排班 護士長合理調配和利用現有的護理資源，將不同層次、不同工作能力的護士分成若干小組進行排班，每班新老搭配，設立組長1名，中夜班組長進行床位的劃分，負責呼吸機的管理工作，實時監控，這就解決了中夜班呼吸機無人管理的弊端；協助護士長總管理的護士每周三固定為白班，負責呼吸機檢查、維修和保養工作，保證呼吸機的可靠性和安全性，降低運行中因故障觸發報警。

1.2.2.7 適度鎮靜 機械通氣患者多由于恐懼、疼痛、不舒適等引起強烈的應激反應，表現為煩躁不安，對治療和護理不配合，導致呼吸機治療時發生人機對抗，使呼吸機頻繁報警。2013年美國危重病學會制定并頒布了新的鎮靜、鎮痛和瞻妄指南，推薦使用Richmond躁動鎮靜評分（RASS）來評估患者鎮靜質量與深度[6]。本科運用RASS鎮靜評分對危重患者進行鎮靜評估，每天喚醒，并配合使用咪達唑侖注射液鎮靜，避免躁動發生人機對抗致呼吸機頻繁報警、生命體征不穩定、意外拔管等不良事件。

1.2.3 報警疲勞評分工具 2016年1—6月以韓國仁荷大學學者編制而成的臨床報警疲勞量表為標準[7]，采用問卷調查方式對本院ICU醫護人員（剔除規范化培訓、進修、實習人員）進行問卷調查，以了解本院ICU醫護人員報警疲勞現狀，具有良好的信效度。本次調查共發放問卷38份，回收38份，剔除4份填寫不完整問卷，有效回收率為89.47%，

1.2.4 評價指標 比較集束化管理法實施前后每臺呼吸機總報警、無效報警、錯誤報警、故障報警次數及呼吸機報警管理得分情況。

1.3 統計學處理 所有數據錄入Excel2000數據庫，采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用±s進行描述，實施前后比較應用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 本院ICU醫護人員報警疲勞現狀 ICU護士報警疲勞各條目得分及總分見表1，其中得分最高的條目是“儀器報警使人感到焦慮不安”。

表1 本院ICU醫護人員報警疲勞現狀（n=34，±s，分）

表1 本院ICU醫護人員報警疲勞現狀（n=34，±s，分）

條目儀器報警使人對所有事情都感到厭煩儀器報警使人感到焦慮不安儀器報警使人感到無能為力儀器報警使人難以集中注意力儀器報警使人容易忘記原本要做的工作儀器報警使人感到很糟糕儀器報警使人感到頭痛總分得分2.71±0.30 2.78±0.35 2.20±0.22 2.21±0.23 2.30±0.20 2.36±0.22 2.37±0.23 16.78±2.34

2.2 集束化管理實施前后呼吸機報警情況比較 集束化管理法實施后呼吸機各項報警次數均低于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 集束化管理實施前后呼吸機報警情況比較（±s，次）

表2 集束化管理實施前后呼吸機報警情況比較（±s，次）

組別實施前實施后t P總報警989.4±19.0 733.4±10.8 23.416＜0.05無效報警41.1±3.9 32.5±3.7 8.728＜0.05錯誤報警41.2±2.1 29.5±1.7 7.731＜0.05故障報警35.0±3.6 18.1±2.3 7.247＜0.05

2.3 集束化管理法實施前后呼吸機報警管理得分情況比較 實施集束化管理法后呼吸機報警管理得分均優于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 集束化管理實施前后呼吸機報警管理得分情況比較（±s，分）

表3 集束化管理實施前后呼吸機報警管理得分情況比較（±s，分）

條目醫護人員對報警敏感，并迅速做出反應處理時間醫護人員規范使用、維護及保養呼吸機情況醫務人員根據病情進行個性化設置合理報警參數醫護人員沒有聽到或錯過報警，觸發不良事件誤報警降低對報警的信任度，導致關閉報警誤報警降低對報警的信任度，使醫護人員產生負面情緒備用呼吸機性能完好運行中的呼吸機故障緊急停機而威脅患者生命實施前20.7±4.3 18.3±2.2 10.8±2.6 20.3±2.1 30.6±3.4 29.5±3.5 18.6±2.1 12.4±2.2實施后10.1±2.5 32.7±5.2 35.2±4.3 8.4±2.0 12.2±1.4 10.0±2.3 39.1±1.5 5.2±1.4 tP 5.231 3.252 3.546 4.138 5.762 4.974 3.453 2.884＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

3.1 ICU報警疲勞的現狀分析 在我國，醫療報警儀器在各大醫院廣泛使用，但醫護人員對報警疲勞的相關研究卻鮮有報道，足以證明報警疲勞在我國至今還未引起醫護人員的高度重視，這將嚴重威脅患者的生命安全和醫療環境安全。由于ICU工作環境的特殊性，醫護人員長期暴露于大量報警聲中，醫護人員逐漸對其產生脫敏，表現為應答遲緩、忽視或關閉報警[8]；部分人員產生反感、抵觸的負面情緒。本研究中ICU醫護人員報警疲勞總分為（16.78±2.34）分，此結果低于韓國學者研究結果[9]，可能與僅調查本院ICU 38名醫護人員，樣本的代表性不足有關。本研究結果還顯示，報警疲勞中得分最高的條目是“儀器報警使人感到焦慮不安”，這與HONAN等[10]的研究結果相似。因此，減少錯誤、無效報警，提高報警的準確性，增加醫護人員對報警的敏感性和可信度，這是緩解醫護人員報警疲勞的重中之重。

3.2 集束化管理可有效降低ICU醫護人員報警疲勞 集束化管理是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念。其將分散有效的管理措施歸納起來，使其系統化，并結合自身特點，具有獨特性。同時促進了相關部門的合作，增強了管理的實效[11]。集束化管理應用于呼吸機管理中具有以下優點：（1）本科呼吸機自實施集束化管理以來，將各項切實有效的措施整合應用，有效減少錯誤、無效、故障報警頻次，促進臨床報警的安全管理，減少ICU病房噪音，不僅緩解了醫護人員報警疲勞，減輕心理壓力，提高工作效率和積極性，而且為患者提供良好的治療及休息環境，提高了患者滿意度。（2）將各項切實有效的措施整合應用，人人參與，組長實時監控，顯著降低呼吸機假陽性報警率，縮短醫護人員報警反應處理時間，提高對報警的敏感性和信任度，有效控制不良事件發生等，降低醫療風險。（3）集束化管理保證了呼吸機管理的流程化、規范化，一方面確保呼吸機正常工作，保障患者安全；另一方面延長呼吸機的使用壽命，減少科室儀器設備的投資，降低成本，間接提高科室的經濟效益。（4）集束化管理將科室、設備科、維修部等各部門有機地結合成一個小組，加強多環節控制，各部門、各成員分工明確，各盡其責，又密切配合，取長補短，以增進管理效應。

本研究中，2016年7—12月通過統計前一階段（2016年1—6月）呼吸機報警資料，對其進行分析和評價，總結使用過程中的問題，成立質控小組，完善各種制度，制定一系列切實有效的干預措施，人人參與。質控組長對全體醫護人員進行系統的理論、操作培訓，嚴格考核，使其掌握正確使用和報警處理方法；每班組長督促管理，質控組長實時監控，不定期檢查并納入考核。由表2、3可見各項評價指標均優于實施前。

3.3 集束化管理應用前景 集束化管理是對被證實確切有效治療和護理措施進行選擇，將這些分散的治療及護理方法進行歸納、系統化，使治療及護理方法更具有科學性和實用性，從而提高醫療質量和患者治療效果[12]。其將被證實有效的措施歸納、優選，并將各部門有機的結合組成一個小組，各部門分工明確，職責分明，在各盡其責的同時又密切配合，集眾所長，從而增進管理效應。ICU將集束化管理應用到呼吸機的管理中，在緩解醫護人員呼吸機報警疲勞綜合征中取得成效，旨在起到以點帶面的作用，為其他管理提供參考。

3.4 本研究的局限性 本研究僅在本院綜合ICU進行，研究范圍和對象有一定的局限性，使得研究時間較長；其次，目前對于報警疲勞程度劃分尚無公認標準，因而難以對研究對象的報警疲勞程度進行準確評估。

綜上所述，集束化管理作為主動預防措施，應用于呼吸機管理中，比傳統的被動預防更有針對性，使醫患雙方共贏，值得推廣應用。

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