血透室院內專科護士培訓方法實踐

黃小慶，廖 萍（重鋼總醫院血透室，重慶400084）

目前，重慶市專科護理人員即專科領域從業護士的培訓主要采取專科護士教學基地認證培訓和醫院內部專科護理培訓2種模式[1]。重慶市大渡口區重鋼總醫院自1996年開展血液透析治療已經20余年，年透析人次達1萬次左右，隨著血透患者井噴式的發展，血透室專業護理人員的需求日益增多，快速培養一支高素質、有責任心的血透室專科護理人才隊伍迫在眉睫。本科自2015年3月至2016年3月對新進血透室的10名護士采取導師一對一帶教，有計劃、有目的地對院內專科護士進行規范化培訓。本研究旨在探討血透室院內專科護士規范化培訓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月新調入血透室的10名護士為觀察組，均為女性；年齡22～34歲，平均（27.4±1.3）歲；主管護師 4名，護師 5名，護士 1名。選取2014年2月至2015年2月新調入血透室的10名護士為對照組，其中女9名，男1名；年齡23～37歲，平均（28.3±1.7）歲；主管護師 5名，護師 5名。兩組新護士性別、年齡、職稱比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組新護士采用傳統一對一的帶教方法進行臨床帶教，時間1個月，由護師擔任帶教教師擔任帶教任務。帶教導師對專科理論知識采取自學、提問等方法，臨床實踐操作由帶教教師在日常工作中進行培訓；由護士長進行理論知識和技能操作考核。觀察組新護士則由具備豐富專業理論知識和規范熟練的操作技能的副主任護師擔任帶教教師，制定相應的培訓計劃和內容，進行一對一院內專科護士規范化培訓。考核合格后，獨立值班，符合院內專科護士要求。觀察組具體培訓方法如下。

1.2.1 專科理論培訓 采用人民衛生出版社出版、文艷秋主編的《實用血液凈化護理培訓教程》為授課教材，同時增加了蔡益明主編的《血液凈化分冊》內容。理論知識培訓主要采取集中授課和自主學習的方式進行，由血透室副主任醫師及獲得重慶市專科護士證書的副主任護師擔任授課教師。培訓頻率為每月1～2次，針對專科理論知識，教學時循序漸進，首先講解容易理解的內容，再逐步滲透到較難理解的知識。同時采取交流式培訓方式，由具有副高級職稱的帶教教師組建交流小組，新護士將自主學習過程中遇到的問題做好記錄，提出討論，統一認識，確保新護士對血透室專科知識的全面掌握。

1.2.2 分期培訓計劃的制定與實施

1.2.2.1 第1周 新護士熟悉血透室結構布局及流程，熟悉工作程序。由帶教教師講解血液透析管路的組成和安裝，機器的調試及各個按鍵的意義和用法。同時將新護士的優點介紹給患者，讓患者接受他們，為以后的實際操作奠定基礎。新護士剛到血透室，由于工作環境和人員的陌生，工作流程的差異，業務不熟悉，很容易產生焦慮、緊張心理，還有在原科室的骨干護士由于角色的突然轉變，更易出現心理失衡，均不利于身心健康及新知識、新技術的學習[2]。帶教教師會和新護士積極溝通，努力營造寬松、和諧、有序的學習環境。

1.2.2.2 第2周 加強職業防護和醫院內感染知識學習，增強風險意識，讓新護士了解職業防護的重要性。嚴格按照人民衛生出版社出版的《血液凈化中心醫院感染防控護理管理指南（2016版）》進行培訓學習。在日常護理過程中，護士存在職業暴露的危險因素，所以應掌握標準預防的內容及措施，掌握職業安全防護的技術，如無菌技術、消毒隔離技術、針刺傷的防護及處理、醫療廢物的管理、洗手及手衛生的指征等。

1.2.2.3 第3周 新護士在帶教教師的指導下動手安裝血液透析管路，完成管路的預沖，學習透析機常見報警的原因及處理。了解內瘺的穿刺方法和拔針后的按壓止血方法，向患者做好內瘺護理的健康指導，由帶教教師進行點評。

1.2.2.4 第4周 由帶教教師選擇一些血管條件好的患者，并得到患者同意后讓新護士進行內瘺穿刺。如果順利完成，就由帶教教師督導完成血液透析全套上下機操作，由新護士和帶教教師共同探討，彌補不足。

1.2.2.5 第5～8周 新護士加強各種應急預案處置能力的培訓學習。血液透析治療時間較長，在血液透析過程中，患者隨時可能發生各種突發事件。如透析過程中的低血壓，失衡綜合征，心力衰竭，空氣栓塞、動靜脈內瘺穿刺引起出血，皮下血腫、透析器凝血及破膜，停水、停電等緊急事件，新護士是否掌握科學化、規范化、程序化的應急處理流程是關鍵，是保證護理安全和患者安全的重要防線。

1.2.2.6 第9～12周 專科操作及急救技能的培訓。新護士熟練掌握血液透析、血液透析濾過、血液灌流的全程操作及特殊血液透析技術（單純超濾、高低鈉透析和無肝素透析等）的概念、適應證和注意事項。熟練掌握動靜脈內瘺穿刺技術、留置導管的護理和各種機器的報警處理。熟練掌握心肺復蘇術、心電監護儀、簡易呼吸器和吸痰器的使用，能夠配合醫生進行危重患者的搶救，并做好記錄。

1.2.3 軟技能的隨時導入培訓 軟技能包括新護士觀察、分析、判斷、溝通等能力。加強新護士在臨床工作中的核心能力培訓，可以提高其病情觀察的能力[3?4]。因為血透室護理工作的特殊性，患者從上機操作、中途病情觀察至下機操作，都由護士完成，所以護士的臨床經驗、觀察力和判斷分析問題的能力直接影響患者的透析質量。

1.2.4 考核 護士長和帶教教師根據每個月的學習內容對新護士進行理論知識和操作技能考核。帶教教師對理論考核結果進行評價、分析、反饋給新護士，然后不斷強化知識點，直至熟練掌握。技能操作考核包括專科技能和急救技能考核，專科技能操作考核每個月由護士長和教學秘書按計劃共同完成；在培訓結束后進行4項急救技能考核（心肺復蘇、電擊除顫、簡易呼吸器使用、吸痰），以得分的高低判斷新護士技能操作掌握的熟練程度。

1.3 統計學處理 所有數據通過SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組新護士培訓后的理論知識、技能操作及綜合成績評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組新護士理論知識、技能操作及綜合成績評分比較（±s，分）

表1 兩組新護士理論知識、技能操作及綜合成績評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 10 10理論成績92.15±2.34a 85.15±4.53操作成績91.71±2.41a 85.90±5.39綜合成績91.93±1.59a 85.52±4.14

3 討 論

本研究中，研究者對新舊2種帶教方式培訓的新護士進行理論和操作考核，并對兩組新護士綜合成績進行評估對比，結果提示經過專科規范培訓的新護士理論成績和操作成績較傳統方式培訓的新護士成績均有明顯提高。

新護士傳統的帶教方式缺乏系統體系，均是帶教教師根據自身的經驗傳授，隨意性比較大，難以保證培訓效果。而規范化培訓促使新護士理論知識和技能操作成績有所提高，同時提高了新護士的崗位工作能力[5]。

軟技能培訓是臨床提高專科護士綜合素質的關鍵。新護士缺乏臨床護理經驗，對病情的預見性不足，遇到突發事件時易出現緊張、慌亂的情況，影響護理質量和患者安全。因此，重視新護士軟技能的培訓，可以提升其評判性思維能力，培養觀察力，是提高血透室新護士應急處理能力的重要舉措[6?7]。

在本研究中，經過規范培訓的新護士其理論知識、技能操作考核成績均高于傳統方式培訓的新護士，這也與培訓的帶教教師有關。觀察組所選帶教教師均為有豐富理論知識、臨床經驗和應急能力的副主任護師，因此可能對培訓效果有進一步提高。

規范化培訓加強了新護士職業防護能力及醫院內感染知識。血透室是醫院內感染管理的重點科室，尤其是本科有收治的乙型肝炎透析患者，感染防控是本科管理的重點。隨著我國血源性傳染性疾病就診患者的增加，護士因職業暴露導致血源感染概率顯著提高，新護士是發生銳器傷的高危人群[8?9]。如被銳器刺傷后，只需0.004 mL帶乙型肝炎病毒的血液就足以使護士感染。因此，加強新護士職業防護意識，嚴格執行消毒隔離制度等措施尤為重要。

系統、全面、規范的教材也是培養專科護士的基礎。本科采用了人民衛生出版社出版、文艷秋主編的《實用血液凈化護理培訓教程》為教學大綱，其是一部全面、系統的血液凈化專科護士培訓教材。但是隨著血液透析治療技術的快速發展，血液透析護理的內容也不斷更新。因此，本科在此基礎上并參考蔡益民主編的《血液凈化分冊》內容，增加了血液凈化的基本知識、血液透析的基本原理與方法、血液透析基本技術及操作流程等知識，使課程設置更加科學、合理、實用，為培養合格的血透室專科護士打下了堅實基礎。

專科護士規范化培訓和應用是護理隊伍人才建設的重要組成部分，規范化培訓可提高新護士自身素質及專科護理水平，能盡快獨立勝任崗位工作[10]。目前，本科室短時間內難以讓護士外出進修學習，而這種在本院邊實踐邊學習的培訓模式還是符合臨床需要的，可確保本院血透室工作順利開展。通過規范化培訓，還提高了高年資帶教教師的理論水平、帶教能力和溝通能力，從而提高了血透室護理隊伍的整體素質和專科水平[11]。但是，目前國內血透室專科護士的培養尚處于摸索階段[12?13]，全國各地并沒有統一的專科護士培養和使用模式，本院對血透室院內專科護士的培訓內容及方式也一直處于探索中，將在今后的培訓工作中進一步規范培訓大綱及課程設置，探索院內專科護士的培訓、準入及定期評價，以及再培訓機制。本研究存在一定局限性，所納入樣本量過少，可能會導致研究結果偏倚，這有待進一步探索。

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