神經內科教學查房應用Mini?CEX評估實踐探討

劉 娟，易 旭，鄧 娟，陶 媛，許志強（陸軍軍醫大學第三附屬醫院神經內科全軍神經內科專科中心，重慶400042）

神經病學涉及內容廣泛，學科交叉性強，其教學一直是臨床醫學教學中的難點之一[1]。教學查房是以真實病例為教學內容，在帶教教師組織下、以學員為主的師生互動的臨床教學活動，是住院醫師規范化培訓的重要環節。目前，教學查房質量不高的問題比較突出。一方面一些臨床醫生重臨床，輕教學，帶教意識不強；另一方面醫患矛盾加劇，學員臨床示教、觀摩和操作的機會減少。部分學員也存在與患者溝通障礙、信心不足等問題。如何適應神經病學學科特點，創新教學查房方法，提高教學質量和學員各項能力，是加強神經內科規范化培訓的一項重要課題。

美國內科醫學會針對傳統臨床演練評估量表（CEX）在評價住院醫師臨床能力耗時較多、不便組織等缺點，發展出迷你臨床演練評估量表（Mini?CEX）作為一種測評工具[2]，具有操作方便、考評直觀、反饋迅速、易于接受等特點，已被多個國家運用于住院醫師教學中[3?4]。目前，我國也有部分醫院開始借鑒 Mini?CEX 的理念及考核手段[5?6]，但尚未形成系統的考核體系。本研究通過將Mini?CEX測評融入神經內科的教學查房環節之中，探討其在住院醫師規范化培訓中的運用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2016—2017年新入學的在神經內科輪轉的住院醫師規范化培訓學員，共60名。其中男 40例，女 20例；年齡 20～28歲，平均（23.75±1.46）歲。將60名學員隨機分為試驗組和對照組，每組30人。試驗組學員中男18例，女12例，平均年齡（23.47±1.82）歲；對照組學員中男 22例，女 8例，平均年齡（24.02±1.38）歲。兩組學員年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗組采取Mini?CEX測評進行教學評估，對照組采取傳統教學方式統一進行帶教后評估。日常教學工作兩組相同。

1.2.1 Mini?CEX培訓 由本院神經內科副高級職稱以上教師組織開展Mini?CEX專項培訓，包括Mini?CEX的簡要情況、考評標準、考評項目、具體分值、反饋方式和注意事項等，提高帶教教師和學員對考核的接受度。同時統一評分標準，確保考核公平公開和一致性。

1.2.2 制定Mini?CEX評價表 根據神經病學科特點和教學要求，根據Mini?CEX表格制定神經內科Mini?CEX評價表，主要對學員的臨床判斷、專業態度、體格檢查技巧、救護能力、人文關懷、組織效能和整體臨床能力等7項能力進行測評。綜合借鑒國內周曉峰等[7]、黎斌兵等[8]、鄭曉宇等[9]做法，將 Mini?CEX 評分設定為3個等級，采取9分制打分方式，1～3分為待加強，4～6分為合乎要求，7～9分為優秀，其中6分視為合格線。

1.2.3 考評流程 評估者為已進行Mini?CEX培訓的4名帶教教師（包括副主任醫師及主治醫師），每次評估由1～2名教師參加，隨機選取本院神經內科就診患者，并取得患者知情同意。在評估教師全程觀察下，由學員對患者進行診療，包括問診、體格檢查、溝通、救護、健康教育等醫療常規工作，每名學員考核時間為20～30 min，教師同時進行評估。評估后，帶教教師對學員表現進行5～10 min面對面反饋指導，指出優點和不足。評估結束后請帶教教師和學員對該次評估進行滿意度評價，分為3級，即非常滿意、基本滿意、不滿意，并提出建議，以利于進一步改進教學及評估方式。所有評估在規定時間內完成。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件分析所有數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 試驗組每名學員在輪轉期間至少接受4次考核，輪轉初期、中期、結束時均進行，測評時間平均用時約為22 min，評估教師現場反饋時間平均用時7 min。對照組則只在輪轉初期和結束時，各組織1次考核評估。

2.2 兩組初次和末次評估合格率比較 輪轉初期，試驗組和對照組在臨床判斷、專業態度、體格檢查技巧、救護能力、人文關懷、組織效能和整體臨床能力合格率方面基本一致，均較低，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經多次Mini?CEX評估，試驗組學員能夠及時掌握學習中存在的不足之處，通過教師指導和自我練習，輪轉末期的各項能力均明顯提高，而對照組測評合格率明顯低于試驗組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 輪轉末期兩組評估合格率比較[n（%）]

2.3 問卷調查結果 共回收60份學生調查問卷，試驗組對培訓滿意度為90.0%，對照組為66.7%，兩組比較，差異有統計學差異（P＜0.05），見表2。在試驗組中，學員認為Mini?CEX的測評項目可行的達到70.0%以上，其中接受度最高的臨床判斷考評是對臨床能力提高幫助很大，達到93.3%，見表3。試驗組學生認為，將Mini?CEX應用于教學查房中，考核簡便易行，現場反饋直接，評價也比較客觀全面，有利于學生及時了解自身存在的薄弱環節并加以改進，具體評價見表4。

表2 兩組學員對培訓效果滿意度比較[n（%）]

表3 試驗組學員對Mini?CEX評估方法的認可程度（%）

表4 試驗組學員對教學查房引入Mini?CEX的評價

2.4 患者對兩組學員滿意度比較 通過對200例患者詢問調查，患者對試驗組學員的滿意度為83.0%，顯著高于對照組的67.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 綜合評估 除了輪轉末期的理論測試、操作技能考核方式，還分別通過座談、問卷調查等方式，對學習效果進行綜合評估。86.0%的試驗組學員認為Mini?CEX是一個很好的方法、值得推行，92.0%學員認為對提高教學查房質量對住院醫師規范化培訓幫助很大。試驗組學員在臨床信息獲取能力、學習積極性和溝通交流等方面同對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。其臨床能力提高更快，對專業理論知識的理解更深刻，對所獲取的臨床信息分析利用能力更強，其臨床思維、解決問題能力和整體臨床能力有明顯提高。

3 討 論

神經病學涉及內容廣泛，學科交叉性強，學員對疾病表象和內在機制的理解不像內外科疾病那樣容易，是教師公認最為難講、學員認為難以理解的課程[10]。教學查房對于神經病學教學來講，是幫助學員從理論知識走向臨床實踐的重要一環。Mini?CEX可以在教學查房環節，及時測試和反饋住院醫師的學習效果，幫助提高培訓質量水平。

本研究針對在神經內科住院醫師培訓的醫學生，發現在連續使用Mini?CEX后，學員的問診、查體、操作等方面的能力均得到顯著提高。考慮與以下因素有關：（1）調動主觀能動性。過去教學查房中主體工作由帶教教師完成，學員處于被動狀態，難以獨立開展臨床診斷，不少學員即使輪轉出科后仍然對所學的東西不知其解，甚至連基本的診斷程序和方法都沒有掌握。Mini?CEX的使用，把學員推到前臺診療患者，教師則處于觀察評價和輔助指導地位，學員的積極性被充分調動起來。（2）實施簡單易行。Mini?CEX 在病房、門診和急診等地方都可實施操作，耗時也比較短，一般在25 min內即可完成。并且Mini?CEX可以與臨床診斷治療同步實施，不需要專門安排病例，不增加額外負擔[11]，消耗資源及形成的考評效率成反比趨勢，尤其適用于臨床工作繁忙又肩負教學任務的神經內科帶教教師。（3）及時反饋模式。Mini?CEX最大優勢是評估后立即給予適當反饋指導，指出學員的優點和不足之處，有助于學員及時改進，而且Mini?CEX評估方法一般在4次以上，可以通過前后測評的對比，幫助教師和學生了解改進提高程度，實現“以考促學”[12]，而傳統的臨床考核很難做到這一點。（4）觀察評估直接。傳統教學方式中評估學員，主要是查看學員書寫的病歷，并觀察其在晨會和病例討論會時的表現為主，很難直觀感受學員知識掌握過程及問診能力，學員對自己診療行為是否正確也難以自我評估，出現問題也難以及時糾正。Mini?CEX以直接觀察臨床實踐為基礎，能夠彌補傳統教學的觀察不足缺陷。（5）信效度較好。在Mini?CEX評價量表中專門設有教師、學員對考評方式的評價。ALVES DE LIMA等[13]通過分析55種評估實習生臨床技能的方法，認為Mini?CEX能夠更為真實地反映學員的實際業務水平。我國章芳芳等[14]利用Mini?CEX考核45名醫學員，其Cronbachα系數為0.932，證明其具有較好的性效度。（6）師生相互溝通、相互交流的重要途徑。帶教教師對學員面對面進行指導，明確告訴學員需要改進加強的部分，進一步增強了教學的針對性實效性。而且每次參與Mini?CEX評估的帶教教師都不同，學員既可以及時向教師請教問題，也可以通過與不同教師的交流學到更多經驗和方法[15?17]。

教學實踐發現，帶教教師評價的一致性和準確性，是影響Mini?CEX有效性的一個重要因素。有研究證實，通過細化評分標準、增加測評次數，可以有效彌補不同帶教教師能力和經驗的差異[18?19]。但也有一些學員認為，Mini?CEX評估的項目、標準和打分等環節還需要進一步規范化，而且希望教師對教學進行主導。部分教師也認為少數學員沒有將Mini?CEX視作考試，考評前準備不足。針對這些問題，李珊珊等[20]認為應加強培訓，向學員充分說明使用Mini?CEX評估的特點，讓學員接受Mini?CEX測評，從而更有效地發揮Mini?CEX的優點。同時，Mini?CEX應與其他教學手段相結合，如標準化病人、基于問題的學習等，過于強調某一教學方法是不科學的態度，只有綜合運用各種教學手段，對醫學人才培養評估才更有利[21]。

總之，Mini?CEX評估是一種方便易行、成效顯著的醫學教學方法，對提高神經內科教學查房質量亦是如此。曹偉[22]提出量表式評估系統有利于拓展專業視野，對醫學專業發展具有重要指導作用。從本科教學查房實踐也可以看出，Mini?CEX評估推廣實施，提高了規范化培訓質量，縮短從理論學習到臨床實踐的過渡期，有利于住院醫師培訓醫學生更好、更快地成長。

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