JCI理念下的藥物臨床試驗(yàn)管理

徐葉偲，許鳴（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院：.臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)；.倫理委員會，浙江杭州3006）

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI）認(rèn)證是JCI專門為協(xié)助世界各國最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國際質(zhì)量評審和保險系統(tǒng)而設(shè)計的認(rèn)證體系，是國際上最廣為推崇的醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[1]。本院于2006年12月順利通過了國際醫(yī)院評審聯(lián)合委員會的評審，成為中國大陸首家通過JCI評審的公立醫(yī)院；2009、2013、2016年又均以高分通過JCI復(fù)評，成為中國唯一一家連續(xù)四次高分通過JCI評審的大型綜合性公立三甲醫(yī)院、中國首家同等規(guī)模兩院區(qū)同時通過JCI評審的醫(yī)療綜合體，標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量得到了國內(nèi)外同行認(rèn)可。

臨床試驗(yàn)（Clinical trial），指任何在人體（患者或健康志愿者）進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究[2]。為了保障受試者安全及規(guī)范臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）相繼出臺了《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）《藥品注冊管理辦法》及《藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查要點(diǎn)》。本院于2005年獲CFDA認(rèn)定的藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格。目前，本院有11個科室有資質(zhì)承接各期藥物臨床試驗(yàn)。

第5版JCI評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及臨床試驗(yàn)管理的主要有“國際患者安全目標(biāo)（IPSG）”“藥品管理及使用（MMU）”“質(zhì)量改進(jìn)和患者安全（QPS）”“人體研究項目（HRP）”等章節(jié)。本文主要探討基于JCI標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)范藥物臨床試驗(yàn)，保護(hù)受試者安全和權(quán)益。

1 組織管理

JCI標(biāo)準(zhǔn)注重醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在質(zhì)量管理中的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需指定1名院級行政領(lǐng)導(dǎo)分管藥物臨床試驗(yàn)工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床試驗(yàn)的相關(guān)部門開展藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)醫(yī)療條件和研究條件的建設(shè)與質(zhì)量管理[3]。本院科教副院長擔(dān)任藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)配備所需的機(jī)構(gòu)管理人員、必要的辦公場所及設(shè)備設(shè)施，組織、管理、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)各專業(yè)臨床試驗(yàn)。機(jī)構(gòu)辦公室下設(shè)專職的主任和秘書，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)日常管理工作；獨(dú)立的倫理委員會對承擔(dān)的臨床試驗(yàn)項目進(jìn)行評審與追蹤審查；藥劑科負(fù)責(zé)全院的藥品管理，對臨床試驗(yàn)用藥專庫存放，專業(yè)藥師負(fù)責(zé)試驗(yàn)藥物的接收、發(fā)放、回收和退回工作；臨床醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)對醫(yī)院所有在用儀器設(shè)備開展預(yù)防性維修、檢測、保養(yǎng)和校驗(yàn)；檔案室的專業(yè)人員對已完成的臨床試驗(yàn)資料作歸檔工作；檢驗(yàn)科作為“浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室考核合格單位”“浙江省臨床檢驗(yàn)中心參比實(shí)驗(yàn)室”，開展各類檢驗(yàn)項目。

2 制度建設(shè)

JCI標(biāo)準(zhǔn)明確強(qiáng)調(diào)規(guī)章和制度是開展管理工作的依據(jù)和根本[4]。經(jīng)過多年的發(fā)展，本院已建立完善了臨床試驗(yàn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），機(jī)構(gòu)現(xiàn)有22項臨床試驗(yàn)管理制度、16項防范預(yù)案、10項設(shè)計規(guī)范、25項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2016年，機(jī)構(gòu)按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合實(shí)際臨床試驗(yàn)工作，修訂了《申辦方工作指引》《臨床試驗(yàn)嚴(yán)重不良事件處理及報告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等內(nèi)容。將制度內(nèi)化到日常工作中，使本院藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證各項工作能順利開展。

3 人員培訓(xùn)

第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)要求明確工作人員的資質(zhì)和權(quán)限，同時，新標(biāo)準(zhǔn)重視員工的在職教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，提高員工專業(yè)技能和服務(wù)水平[5]。2016年本院先后組織51名醫(yī)、護(hù)、技、管人員參加CFDA組織的GCP培訓(xùn)，通過考核并取得了證書。機(jī)構(gòu)辦公室組織全院性臨床試驗(yàn)相關(guān)培訓(xùn)11次，組織重點(diǎn)科室開展30余次臨床試驗(yàn)相關(guān)的科室內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核。近年來，本院600余人取得了GCP培訓(xùn)合格證書，持續(xù)的GCP培訓(xùn)為規(guī)范的藥物臨床試驗(yàn)打下了良好的基礎(chǔ)，為醫(yī)院打造了一支更專業(yè)、更高水平的臨床試驗(yàn)研究隊伍。

4 立項審核

機(jī)構(gòu)辦公室制定了完善的臨床試驗(yàn)立項流程，根據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定（征求意見稿）》[6]，嚴(yán)格控制同一專業(yè)及同一研究者承接項目的種類及數(shù)量。申辦方協(xié)同研究者在醫(yī)院官網(wǎng)下載《藥物臨床試驗(yàn)申請表》，按要求準(zhǔn)備立項材料。機(jī)構(gòu)辦公室按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)對立項資料進(jìn)行嚴(yán)格審核：申辦方是否具有相關(guān)的資質(zhì)證明[企業(yè)三證、生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）證書]及良好信譽(yù)；科室是否為CFDA批準(zhǔn)的藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)；主要研究者是否具備相關(guān)資質(zhì)、國家級GCP證書，是否有經(jīng)驗(yàn)及精力組織協(xié)調(diào)其他研究者開展項目；試驗(yàn)藥物是否有在3年有效期內(nèi)的臨床試驗(yàn)批件及相應(yīng)的藥檢報告；試驗(yàn)項目是否購買臨床試驗(yàn)保險等。

5 倫理審查

倫理委員會對人體生物醫(yī)學(xué)研究項目進(jìn)行科學(xué)審查和倫理審查[7]。本院倫理委員會現(xiàn)有4項制度、2項指南、22項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。倫理委員會要依據(jù)這些原則對臨床研究項目進(jìn)行獨(dú)立、稱職和及時的審查[8]。倫理委員會對新項目開展初始審查，尤其關(guān)注受試者的安全和權(quán)益（如何保護(hù)高危人群或弱勢群體/知情同意過程/受試者補(bǔ)償及發(fā)生意外的賠償機(jī)制/受試者信息的隱私保護(hù)）。倫理委員會對進(jìn)行中的項目開展全面的跟蹤審查：主審委員快速審查所有方案違背、嚴(yán)重不良事件（SAE）、修正案等涉及受試者安全的事件，必要時上會討論；跟蹤審查每個項目的研究進(jìn)展報告。JCI要求臨床試驗(yàn)SAE需要按照質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)測流程進(jìn)行上報，倫理委員會于2016年6月改進(jìn)了SAE報告的流程，在原來24 h內(nèi)上報申辦方、倫理委員會、藥監(jiān)管理部門的基礎(chǔ)上還需登陸醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)站，在“意外事件上報入口”在線填報SAE報告表，從而將臨床試驗(yàn)SAE納入全院患者安全與質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中去，保證SAE得到有效監(jiān)控。

6 藥物管理

藥物管理是藥物臨床試驗(yàn)管理工作的重要部分。JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的“MMU”章節(jié)為機(jī)構(gòu)安全有效地管理試驗(yàn)藥物提供了依據(jù)。本院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)采用的是試驗(yàn)藥物中心藥庫統(tǒng)一管理的模式，已將臨床試驗(yàn)藥物納入醫(yī)院藥品目錄統(tǒng)一管理。中心藥庫實(shí)行專人、專柜、專冊管理，建立試驗(yàn)藥物接收、儲存、發(fā)放、使用、回收及退回的管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范試驗(yàn)藥物管理，保障受試者用藥安全。機(jī)構(gòu)辦公室管理人員不定期對GCP藥房進(jìn)行核查，核查藥物管理記錄是否完整規(guī)范、庫存是否吻合、儲存的溫度條件是否符合要求等。

7 質(zhì)量控制

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方式[9]。機(jī)構(gòu)制定了研究團(tuán)隊工作指引，要求其每月月底提交《項目月度報告》，機(jī)構(gòu)秘書負(fù)責(zé)統(tǒng)計和更新項目數(shù)據(jù)，包括每個藥物臨床試驗(yàn)項目的狀態(tài)（招募階段、入組期、入組結(jié)束隨訪期等）、首例受試者知情同意的時間、已篩選例數(shù)、已入組例數(shù)、首例入組的時間、已完成例數(shù)、末例出組的時間、SAE發(fā)生例數(shù)、方案違背例數(shù)和項目存在的問題等。機(jī)構(gòu)秘書根據(jù)月度報告制定月度質(zhì)量控制計劃，依據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查要點(diǎn)》[10]，組織機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制團(tuán)隊開展質(zhì)量控制工作。在試驗(yàn)有受試者入組后，機(jī)構(gòu)組織人員按照核查要點(diǎn)對臨床試驗(yàn)進(jìn)行項目檢查，確保所有受試者在知情同意書上完整地簽名和簽署日期，并與原始記錄保持一致，確保記錄及時、完整、準(zhǔn)確和清晰，確保偏離方案的情況及采取的措施均有詳細(xì)記錄。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題跟蹤直至解決，并留有相關(guān)記錄。2016年11月起，機(jī)構(gòu)辦公室成立兼職質(zhì)量控制小組，由原先單一的機(jī)構(gòu)辦公室人員質(zhì)量控制改為機(jī)構(gòu)辦公室、藥劑科、倫理委員會、質(zhì)管辦公室、研究醫(yī)生及護(hù)士等多方位人員聯(lián)合質(zhì)量控制。2016年機(jī)構(gòu)開展了106次項目質(zhì)量控制。

總之，JCI評審工作對藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與受試者安全的管理具有重要意義。2016年JCI評審期間，評審專家抽查了3項藥物臨床試驗(yàn)，面對面地與研究者從方案、不良事件的處理、受試者的保護(hù)等方面進(jìn)行了交流，專家認(rèn)為本院藥物臨床試驗(yàn)的管理符合JCI標(biāo)準(zhǔn)。通過4次JCI評審，本院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立起一套完善的管理體系。

[1]劉景詩，黃鋼，肖雪蓮．基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)[J]．中國醫(yī)院管理，2015，35（11）：35?37．

[2]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（局令第3 號）[Z/OL].（2003?08?06）[2017?08?09].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html.

[3]熊寧寧，王方敏，劉海濤，等．藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的管理原則與要素[J]．中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2016，21（3）：347?353．

[4]殷琳，陳燕瓊．依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)科研倫理管理[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（9）：100?102．

[5]李國宏，陳曉紅．第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)對我國醫(yī)院質(zhì)量管理的啟示[J]．中國醫(yī)院管理，2015，35（7）：32?34．

[6]國家食品藥品監(jiān)督管理總局．關(guān)于征求《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》意見的通知（食藥監(jiān)藥化管便函〔2015〕143號）[EB/OL]．（2015?02?06）[2017?08?09].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0778/114000.html．

[7]熊寧寧，劉芳，蔣萌，等．臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[J]．中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2003，8（4）：477?480．

[8]顏江瑛，何繼善，張陽德．我國藥物臨床試驗(yàn)中倫理審查存在的問題與對策[J]．中國藥事，2012，26（4）：346?349．

[9]KASTNER M，LILLIE E，ASHOOR H，et al.Quality improvement strat?egies to optimise transition of patients with heart failure to Independent living：protocol for a scoping review[J].BMJ Open，2014，4（11）：e005711.

[10]國家食品藥品監(jiān)督管理總局．國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于發(fā)布藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查要點(diǎn)的公告（2015年第228號）[EB/OL]．（2015?11?10）[2017?08?09].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0087/134440.html．