節育環膀胱異位3例報道

諸 明，邵劍鋒，周德琪（無錫市人民醫院泌尿外科，江蘇214023）

女性節育環異位至腹腔并非少見，但異位至膀胱罕見。本院自2015年12月至2017年2月共收治3例節育環膀胱異位的患者，經手術治療后均取得滿意的療效，但還是給患者帶來了身心和經濟上的損害。結合文獻復習，希望能減少或預防節育環的異位或出現異位后能盡早處理以避免更進一步的損害。現將收治病例情況報道如下。

1 臨床資料

患者1，31歲，因“尿頻3月余”于2015年12月10日收住入院。門診查B超示“膀胱內強回聲，大小約24 mm，異物可能”，CT示“膀胱前壁金屬異物（跨膀胱壁）”。入院后予膀胱鏡檢查示“膀胱前壁近頂部處異物，外露部分呈魚鉤狀，表面尿垢沉積，部分位于肌層內，余未及異常”，膀胱鏡下未能取出；遂改行開放手術切開膀胱前壁將異物取出，見異物已破裂成兩部分，大部分位于肌層，僅少部分突入膀胱，將兩部分拼湊后疑似“宮形環”。患者術后恢復良好。

患者2，33歲，因“無痛性肉眼血尿1月余”于2016年4月25日收住入院。外院初始診斷為“尿路感染”，經治療后無改善，予查B超示“膀胱內見節育環”，CT示“膀胱上壁旁高密度影，節育環可能”。入院后予膀胱鏡檢查示：“膀胱后壁右側近頂部處一金屬樣異物，大部分位于肌層內，余未及異常”，改行開放手術切開膀胱壁將異物完整取出，為“母體樂花式環”。患者術后恢復良好。

患者3，40歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴尿色渾濁半月余”于2017年2月3日收住入院。外院予B超檢查示“膀胱內高回聲，考慮異物”，KUB平片示“骶骨及盆腔右側區域條片狀高密度影”，CT示“膀胱異物，節育環可能”。入院后予膀胱鏡檢查示“膀胱內節育環，表面尿垢沉積，沖水后可活動，膀胱三角區偏左側頂部區黏膜潰瘍樣改變，已近愈合，約1.0 cm×1.0 cm大小，余未及異常”，膀胱鏡下以異物鉗將環取出完整，為“母體樂花式環”。患者術后恢復良好。

2 討 論

膀胱異物以男性患者常見，且多為人為因素經尿道將異物塞入膀胱；女性少見，近段時間本院收治3例患者均為節育環異位所致。

節育環又稱宮內節育器（IUD），是一種放置在子宮腔內的節育避孕裝置，對全身的干擾較少，作用于局部，取出后不會影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經濟等優點，是最常用的節育器之一。但由于很多女性放置時間長，容易出現一些并發癥，而異位就是其中一種較為嚴重的并發癥，可導致避孕失敗、出血、疼痛、臟器損傷及取器失敗等。世界衛生組織（WHO）1998年度報告顯示，亞洲使用IUD的已婚婦女占全世界使用者的75%，但1/2 500～1/3 000節育環可出現異位。掌握導致節育環異位的原因是預防及減少節育環異位的基礎。

導致節育環異位的原因：（1）施術者操作技術不熟練，對子宮位置、大小判斷不準確，探針或放置器進宮腔時方向錯誤；或手術操作粗暴，用力過猛，在彎曲部位遇阻力未加注意，仍強行通過，而致置器時宮壁損傷、穿孔，產生節育環異位[1]。（2）絕經期、哺乳期、子宮有瘢痕史者、長期服避孕藥等容易導致術時穿孔造成節育環異位。哺乳時因可引起子宮收縮，放置節育環較易引起節育環嵌入子宮肌層；瘢痕子宮放置節育環時，由于子宮內切口處結締組織缺乏彈力，瘢痕組織容易損傷，稍有不慎即可造成節育環異位；女性進入圍絕經期，子宮開始萎縮，宮腔縮小，可致節育環變形嵌入子宮肌層，絕經時間越長，生殖器萎縮越嚴重，節育環嵌頓發生率越高[2]。（3）流產或足月產后立即置器，因宮腔有創面加之子宮收縮，易致節育環嵌頓[3]。（4）子宮大小與節育環不相適應，宮腔大放置小號節育環會造成環體下移，宮腔小放置大號節育環可引起子宮收縮，節育環下移、嵌頓。（5）節育環與宮腔形狀不相符、不適應[4]。T形節育環下移，變形，其橫臂的兩端不同程度地插入內膜甚至肌層；環形節育環接頭處脫結或質量不佳而斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層；芙蓉節育環（母體樂節育環）均發現有雙臂變形、嵌頓情況。異位的節育環與膀胱壁接觸致炎性粘連，造成膀胱壁糜爛、破潰而使節育環進入膀胱。

節育環異位的診斷相對簡單，腹部X線片在金屬節育器的診斷上效果非常顯著，但是無法對節育器進行定位；CT檢查在節育器宮外異位的檢查中準確率更高一些，效果優于B超檢查。

對于節育環異位的處理，無論有無癥狀，一經發現應盡早取出。總的原則就是在移出節育環的同時，要避免感染和損傷鄰近臟器。內窺鏡治療是首選，也可采用外科手術和腹腔鏡手術[5?6]。內窺鏡治療較外科開放手術損傷小，恢復快，但本組2例患者節育環均嵌于膀胱壁內，部分位于膀胱腔內，經尿道強行取出易加重膀胱壁損傷至穿孔，甚至膀胱子宮陰道瘺形成。故應根據患者的節育環位置采取個性化的治療方案，避免鄰近臟器的損傷和術后并發癥的發生。

節育環異位的預防：建議置環的時間延遲至產后3個月后較為安全。計生人員在術前應嚴格掌握放置節育環的指征；術中應嚴格操作規范；術后密切隨訪，至少每3個月行B超或X線檢查節育環的位置。發現異常情況，如流血、血尿、腹痛等不適癥狀及置環后避孕失敗而妊娠者，應及時診治，以避免延誤診治導致嚴重并發癥，給患者造成巨大痛苦。

[1]HARRISON ?WOOLRYCH M，ASHTON J，COULTER D.Uterine perforation on intrauterine device insertion：is the incidence higher than previously reported?[J].Contraception，2003，67（1）：53?56.

[2]HO?CAN MB，KO?AR A，GüMü?TA? U，et al.Intravesical migration of intrauterine device resulting in pregnancy[J].Int J Urol，2006，13（3）：301?302.

[3]BRAR R，DODDI S，RAMASAMY A，et al.A forgotten migrated intrauterine contraceptive device is not always innocent：a case report[J].Case Rep Med，2010，2010.

[4]TUN?AY YA，TUN?AY E，GüZIN K，et al.Transuterine migration as a complication of intrauterine contraceptive devices：six case reports[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2004，9（3）：194?200.

[5]SENTILHES L，LEFEBVRE?LACOEUILLE C，POILBLANC M，et al.Incidental finding of an intrauterine device in the sigmoid colon[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2008，13（2）：212?214.

[6]GRIMALDI L，DE GIORGIO F，ANDREOTTA P，et al.Medicolegal aspects of an unusual uterine perforation with multiload?Cu 375R[J].Am J Forensic Med Pathol，2005，26（4）：365?366.