醫保異地聯網結算工作存在問題與應對

張蓉虹，季亞男

（江蘇省中醫院醫保辦公室，江蘇 南京 210029）

現階段我國醫療保險仍為屬地管理狀態，對醫療保險異地就醫的管理相對缺乏全面的管理辦法和政策，使得參保人員異地就醫費用報銷難題日益凸顯，而人民群眾醫保需求日趨多元化，解決醫保異地報銷難的呼聲越來越高。十八屆三中全會上提出了對醫改的新要求，特別指出，需建立更為公平的社會保障制度，健全兼顧各類人員的保障制度，確保調整機制的正常性［1］。將保險關系進一步完善，將參保繳費的范圍進一步擴大，合理降低保險費率［2］。2014年，人社部印發《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作指導意見》，明確了2016年要全面實現異地醫療費用直接聯網結算目標，為了貫徹文件精神，我省率先進行了異地就醫實時聯網結算的探索與實踐，2016年1月至12月我院共為454位患者進行了異地聯網結算，解除了患者報銷醫療費用的奔波之苦，方便了異地來我院就診的患者。本文通過醫保管理在異地聯網結算工作中的情況、出現的問題及解決的措施進行了初步的探索，為進一步推進異地聯網結算工作的開展，構建更加完善的醫療服務體系提供建議。

1 醫保患者異地聯網結算過程中存在的主要問題

1.1 宣傳不足

某例診斷為結腸息肉的患者，來我院住院治療，辦理住院手續時，被詢問是否辦理了醫保異地就醫手續，患者因不知我院已實施異地聯網結算，又匆忙回參保地辦理轉診手續，往返折騰浪費時間。

1.2 目錄不一

目前異地聯網結算運行過程中涉及到各地的藥品目錄、診療目錄和材料目錄不統一。以藥品目錄為例，因各地藥品的采購和招標規格不同、價格也不同，此類情況的出現就會導致結算不成功?；颊唏R先生因糖尿病收住入院，出院結算中出現報錯信息，經與參保地平臺工程師聯系，逐一排查，結果顯示：因為藥品規格的不同而致價格計算出現偏差，導致結算不成功。

1.3 全國各地經濟發展水平不一，各地的籌資水平和待遇水平存在差異

某例腸梗阻患者收住入院，出院結算中出現報錯信息，計財人員多次核對未果，經跟參保地平臺工程師多次聯系、核對數據，結果發現此患者醫療費用統籌支付中多了一項大病二次補助。

1.4 信息傳輸不暢，導致經常聯網失敗

就診高峰時期，經常出現信息傳輸不暢，導致結算時間延長或者結算失敗。

2 探索解決問題的主要方法

2.1 推進異地就醫政策的宣傳

所謂骨盆,是由骶骨、坐骨、尾骨、恥骨、髂骨不同骨骼融合而成的盆狀物,它包括兩個大的骨盆骨[1]。骨盆位于我們人體的正中間,它是人體整個骨骼的中心,連接著上半身和下半身,起著承上啟下的作用。在骨盆所形成的盆腔內,還有膀胱、直腸以及生殖器官等臟器。骨盆的健康關系到整個身體的平衡度,支持下半身之間的協調運動,同時能夠保護骨盆中內臟。

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是異地聯網結算的保障，要求各地必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準［3］，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各地的醫療信息能夠更加清晰通暢，隨著金寶二期信息工程在我市的運行，各地應依托金寶工程，統一數據庫、信息系統和三個目錄庫，實現參保人員異地就醫同步管理服務。

基層警務工作要堅持個別化原則。基層警務工作中對于群眾要保持個別化的態度，以最大努力滿足人民訴求，這要才能保證基層警務工作滿意度的提升和社會治理水平的提高。個人因素對于基層警務工作滿意度有著很大的影響。解決個人因素影響應該從改變基層警務工作者的理念出發，要做到以人為本。只有先做到以人為本，才能進一步解決因為個人因素對于滿意度的影響。

醫保辦將工作前延至門診一樓大廳，在總服務臺設立醫保咨詢臺，為參保患者答疑解惑，宣傳相應的醫保政策，使患者在就醫前能夠知曉相關的手續和政策。

2.2 加強醫療保險異地轉移信息化管理

三是大力要求提高國家文化軟實力。文化軟實力集中體現一個國家基于文化而具有的凝聚力和生命力，以及由此產生的吸引力和影響力。習近平指出，提高國家文化軟實力，關系我國在世界文化格局中的定位，關系我國國際地位和國際影響力，關系“兩個一百年”奮斗目標和中華民族偉大復興中國夢的實現。據此，首先需要深化文化體制改革，推動文化事業和文化產業的發展，更好構筑中國精神、中國價值、中國力量，夯實國家文化軟實力的根基。同時，也要“不忘本來、吸收外來、面向未來”，著力擴大中華文化影響，推進國際傳播能力建設，增強對外話語的創造力、感召力、公信力，講好中國故事，讓世界了解一個多面的透底的真實的中國。

2.3 加強溝通，取得患者的信任

建立本院醫保報錯群，人員為醫保辦工作人員、計財處工作人員和信息工程部工程師；建立省內和跨省醫保報錯群，人員為醫保辦工作人員、省、市平臺信息工程師，通過電話、網絡、微信群、QQ群，多途徑、全方位的信息交流與溝通，同時與參保地進行溝通，及時有效地處理結算中的出現的問題，為患者服務落到實處。

2.4 簽訂協議加強監管

因各地域間醫療保險政策存在一定的差異性，在各地經辦醫療保險的機構中，需盡量協調其管理措施的一致性，醫院可和異地醫療保險相關機構簽訂相應協議［4］，加強事前監管，醫院和醫保經辦機構溝通相關信息，資源共享，做到事中監管、事后審核其就醫費用等。

2.5 有效實行異地聯網結算，網絡連接是關鍵

建立異地就醫信息交換平臺，實現信息共享、數據交換和費用結算的統一化管理，支持經辦機構對異地就醫人員費用的審核和監控稽查，支持異地就診人員所需相關信息的查詢并且便于醫院的統計分析。

實現異地就醫聯網結算，是將醫保的工作重心由過去的擴大覆蓋面轉向創新管理，提升服務，由人人享有醫療保障到保障得更好。

［1］滕玉龍，李文元.淺析區域性醫院醫療保險異地結算實踐中存在的問題及應對措施［J］.求醫問藥，2013，11（10）：24.

［2］陳秋曉，孫亦暉，姚志剛.我國基本醫療保險異地就醫管理探討［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（2）：81-83.

［3］李 芬，陳燕妮.基本醫療保險異地就醫結算研究—以海南省跨省異地就醫結算服務為例［J］.中國衛生事業管理，2015，32（3）：197-200

［4］鄭先平，劉 雅，傅強輝.社會醫療保險異地結算問題及對策探討［J］.中國衛生經濟，2015，34（2）：25-27.