國內外醫療服務價格管理的啟示與思考△

劉 雨，徐愛軍

（1蘇州市立醫院人事部，江蘇 蘇州 215002；2南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023）

目前，我國醫療服務價格處于不斷探索完善階段，尤其是伴隨醫藥價格綜合改革，取消醫院藥品加成后，人們試圖尋求政府定價與市場的平衡，醫療服務價格管理引起了人們的廣泛關注。與此相比，國外一些醫療服務價格管理相對成熟，其價格形成機制以及醫療服務價格改革的實踐可為我國提供借鑒，尤其是對我國醫藥價格綜合改革和控制醫療費用的不合理增長方面具有重要借鑒意義。

1 國外醫療服務價格現狀

1.1 國外醫療服務價格的形成機制

醫藥價格從形成機制來看主要采用三種模式：政府定價、市場定價、政府和市場共同定價。

日本、德國和加拿大等國家醫療服務完全由政府定價。崔佳［1］提出，日本實行全民健保，其醫療服務價格是由政府定價和統一管理的。國家制定醫療服務價格，在控制機構盲目擴張和控制醫療費用方面起到了一定作用［2］。加拿大實行的是高福利的全民醫保體系，政府直接管理醫療服務價格，但是藥品與醫療服務價格分開管理［3］。

法國醫療服務提供實行的是競爭政策。法國衛生體系主要由全科醫生私人診所和醫院體系組成。在法國有超過二千家醫院，根據所有權可以分為公立醫院和民營醫院［4］。基于項目付費的醫院也引入了競爭。因為實行診斷相關組付費的醫院根據所有權情況，其稅率是不同的。在法國，醫生的市場也是一分為二，大多數全科醫生需要受收費條例限制，而許多私人診所、專科醫生被允許自由設定價格。

在美國，健康維護組織（HMO）或者私人健康保險公司等，會與醫院就價格、醫療活動進行談判，協商定價，其價格制定的主導權由供需雙方共享。Berndtetal［5］從美國醫療消費價格指數和生產指數入手，建立醫療支出價格指數并分析其影響因素。Baumgardner［6］介紹了 RBRVS（Resource－Based Rel?ative Value Scale）醫療價格。目前，美國大多數公立和私人醫療保險付款人使用的是醫療保險資源型相對價值量表（Medical RBRVS），此量表從醫師工作量、技術難度和風險程度3方面分析醫師資源成本構成，并明確指出標準化的醫療服務支付是由醫師資源成本決定的。

1.2 國外醫療服務價格改革的探索研究

國外學者也在不斷探索醫療服務價格改革方案。主要是從定價方式和控制醫藥費用等角度進行探索。

美國在制定體現醫務人員知識、技術勞務價值的醫療服務價格方面一直走在行業的前端。2015年，美國國會通過了醫療準入和兒童健康保險計劃（CHIP）再授權法案（MACRA），從而有效地廢除了醫療保險和醫療救助服務（CMS）的可持續增長率（SGR）的方案，以及建立的CMS質量付款程序（QPP）。MACRA代表著價值為基礎的支付模式［7］。

國外同樣面臨著醫療費用增長過快的煩惱，而學者們從控制醫藥費用的角度上，主要從談判定價、價格信息透明化和引入競爭這三個方面進行研究。

隨著患者對醫藥費用的敏感性增加，迫使保險公司尋求通過與醫院有效的談判降低其成本。美國的定價方式是談判定價，而英國公共服務購買者（即衛生當局和初級保健信托基金）也會與醫院在成本和規模或者合同的基礎上，就價格和患者的數量進行談判［8］。Brooks J M［9］研究發現，某些醫院的機構設置（如醫院的附屬機構），衛生維護組織（HMO）的滲透，大醫院的集中都能夠提高醫院的談判地位。此外，醫院的談判效率隨著時間的推移而減少。

不少政府和私營機構試圖通過價格透明來降低醫療費用。Whaley，C［10］研究發現，價格透明度信息的使用與醫院較低的索賠密切相關。差距最大的是針對那些需要大量影像檢查和小規模專家會診的病人。病人如果在接受醫療服務之前獲得定價信息，其整體支付會較低。

部分學者提出要通過整合醫師或引入競爭的舉措來改革醫藥價格。醫師整合可以提高診療質量，但可能創造更大的市場控制力，導致更高的價格。Baker L C［11］通過研究醫生實踐活動引入競爭和由私人首選的供應商組織（PPOs）支付的門診價格的關系，發現更多的競爭，PPOs支付的門診費用更低。法國［4］、德國［12］、新西蘭［13］、葡萄牙［14］、挪威［15］等都曾經在醫藥衛生領域引入過競爭要素，可為我國政策制定政策提供借鑒。

2 我國醫療服務價格現狀

目前我國醫療服務價格“虛高”、“虛低”同時存在。針對醫療服務定價，國內研究認為主要存在以下問題：定價機制出現扭曲［16-18］，不能體現醫務人員的價值［19-22］，價格形成機制僵化、沒有遵循市場價值規律［23］，醫療服務價格持續上漲［24］。

2.1 我國醫藥價格的形成機制

我國醫療服務價格從1949—1978年實行嚴格的政府定價，伴隨社會的發展，政策也相對靈活，向政府與市場共同定價轉變。盡管目前由國家統一制定醫療服務項目技術規范，而定價權下放到地方，但是依舊掌握在政府手中。

我國醫療服務價格并非市場調節形成的，而是不完全生產價格模式，是在理論價格的基礎上，根據經濟水平和居民的承受能力等確定價格，所以制定的醫療服務價格遠遠低于價值。由于醫療服務的特殊性，我國醫療服務價格在逐步由國家和省市分工合作、政府定價的模式向在政府指導下的、有限幅度的市場調節的定價方式轉變。黃燕芬［24］認為我國的醫療服務價格附屬于財政補償機制，并且政府定價與市場隱蔽形成價格并存，指出我國醫療服務價格形成機制扭曲。黃菊，趙茜倩等［25］從醫療服務的供給角度，構建了醫療服務價格模型，闡釋了在假設條件下，醫院根據市場供需情況所產生的價格形成機制。

建立科學合理的醫藥價格形成機制是“新醫改”的重要內容。學者們從各個角度提出我國醫療服務價格改革的政策建議。解決方案首先集中在是政府主導、還是市場主導兩種觀點上。通常由于擔心市場化會導致唯利是圖、犧牲病人的利益，因此前期我國的醫改強調政府的主導，提倡政府全面承擔醫療衛生籌資、服務、監管的職能。

很多學者對當前的政府定價提出質疑，行政定價有違價格機制核心功能。在醫療服務市場，政府主導和市場配置可以實現統一［9，17］。

蔡江南［15］提出了不同于“行政化”和“市場化”的醫療資源社會化模式。提出應該打破醫療服務行政定價，主張非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節。

李衛平和黃二丹［26］認為，無論哪種支付策略，都應該以成本為基礎，只是因財政投入比例不同而采取不同的定價策略，定價必須滿足“財政投入+定價=社會平均成本”的等式。

2.2 我國醫療服務價格改革政策及實踐研究

目前，我國正處于深化醫改的瓶頸階段，醫療服務價格改革成為深化醫改的關鍵。我國醫療服務價格改革也基本圍繞在合理定價，體現醫務人員價值和控制醫藥費用的不合理增長等方面。

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求建立科學合理的醫藥價格形成機制，體現醫療服務合理成本和技術勞務價值。2015年10月，《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》指出，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩妥推進醫療服務價格改革。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）也明確提出，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式和降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。安珂［27］認為應抓住國務院要求調價的契機，完善醫療服務項目，規范診療行為，合理收取費用。

5年來，從醫改實踐來看，各地在醫療服務價格調整上做出了有益嘗試，東部地區醫療服務價格調整比例大，提高了診察、治療、護理、手術等能體現醫務人員知識勞務價值的醫療服務項目，下調了部分大型檢查檢驗價格。部分省份針對某門類醫療服務價格（如診查費、護理費、床位費）按等級調價，或對特殊門類價格（如中醫、牙科手術）做出調整［28，29］。

浙江公立醫院采取先放后限價格調整策略，進行醫療服務價格調整的改革，提高了診查費和手術費，對取消藥品加成后的政策性虧損進行彌補，并取得了一定的成效［30］。霍宇輝［31］提出，取消藥品加成后，醫院收入減少的20%通過財政補償，剩余80%通過調整醫療服務價格補償。通過調整醫療服務價格補償取消藥品加成后虧損的收入，更易獲得社會認可。然而呂蘭婷［32］在試點公立醫院調價的改革中發現，調價配套的政策文件無法到位、調價的依據不足、測算不精，無法從根本上解決價格扭曲的問題。崔莉［33］基于拉姆齊定價法對我國醫療服務價格進行了規制，但在實際運用中仍需考慮復雜的環境因素。

3 啟示與思考

從國內外對醫療服務價格管理的研究與實踐來看，無論醫療服務價格是由政府定價、市場定價，還是政府和市場共同定價，都要圍繞價值，要能夠體現醫務人員的價值。不僅如此，伴隨國內外醫藥費用增長過快，醫療服務價格不合理，國家要積極探索多種付費方式，完善醫療服務價格監管體系以及動態調整機制，從而控制醫藥費用的不合理增長。

3.1 以成本核算為基礎，建立健全科學合理的定價方法

科學合理的價格制定要圍繞價值，以醫療服務成本的測算為基礎，綜合考慮物價水平、醫療服務的技術難度和風險程度、醫療機構的等級、醫療衛生行業橫向和縱向的差異，堅持分級定價、分類定價、合理比價的價格制定原則。分級定價考慮到城鄉經濟差距、醫療機構類型和規模。通常情況下，城市擁有的大多數是二三級醫療機構，而縣鄉基本都是一級或未評定等級的醫療機構。分類定價不僅根據基本醫療服務和特需醫療服務定價，還應該將其細化。比如實行市場調節價的醫療服務項目，可以在科學合理的醫療服務價格項目制定基礎上，增加文化或者名牌價值等醫療機構無形資產的價格，包括服務態度、醫院名聲、醫院形象價值，然后再接受市場調節。合理比價是根據對比醫療衛生行業橫向和縱向的差異，橫向與相似地區醫療服務價格比較，縱向與行業內部其他醫療服務價格進行比較。

3.2 積極探索多種付費方式

先付費模式已經被廣泛用于國外醫療機構。國外醫療機構通常采取診斷相關組（DRGs）定價形式或類似的方法，如英國的醫療資源組等等（HRGs）。法國被認為是醫療最好的國家之一，其成功經驗表明，DRGs付費模式有利于控制醫藥費用的不合理增長，刺激醫院降低醫療成本，提高醫療服務效率。因此我國要積極探索單病種付費和按DRGs付費等多種付費方式。2016年12月，國家衛生計生委《關于實施有關病種臨床路徑的通知》發布了1 010個臨床路徑，這有利于控制醫療成本，為單病種或DRGs付費打下了良好的基礎。

3.3 建立醫療服務價格監管體系和動態調整機制

醫療服務價格結構之所以不合理，在很大程度上是由于沒有建立醫療服務價格動態調整機制［34］，同一價格使用時間長達十幾年之久。而伴隨物價上漲，醫務人員專業技術水平的提升，醫療技術和方法的發展和更新，醫療成本尤其是人力資源成本的不斷提高，單一的固定的醫療服務價格早已無法適應時代的需求。因此借鑒國外經驗，建立醫療服務價格監管體系以及價格動態調整機制，是解決醫療服務價格結構性問題的根本舉措。

3.3.1 建立醫療服務價格監管體系，打造互聯網價格透明平臺。建立醫療服務價格監管體系，首先要建立科學合理的成本測算模型以及監測指標體系，動態監測醫療服務成本，建立互聯網價格監測平臺，建立價格定期監測、定期上報、定期分析的制度，從而充分了解醫療價格情況，為醫療服務價格調整提供參考和依據。為控制醫療費用的不合理增長，學習國外成功經驗，積極推廣價格信息公開和價格透明機制，充分利用互聯網資源，建立互聯網價格透明平臺。

3.3.2 建立醫療服務價格動態調整機制。綜合考慮醫療成本變化情況、物價水平、醫療服務的技術難度和風險程度、醫療機構的等級、醫療衛生行業橫向和縱向的差異，醫療費用增長情況、醫療機構補償情況、醫保基金情況等因素建立動態價格調整模型。金春林［35］提出，以比價結構為基礎，建立SPEED價格調整模型框架，分布調整，逐步推進，從而優化醫療服務服務價格體系。

綜上所述，由于醫療服務的特殊性，如何為醫療服務進行科學合理的定價，使其既能體現醫務人員的價值，又能控制醫療費用的不合理增長，始終是我國醫療服務價格研究的重點和難點。因此，我國在醫療服務價格管理方面，既要嘗試借鑒國外多種付費方式以及價格監管、價格透明等舉措，又要結合我國國情，綜合考慮我國人口基數大，城鄉醫療衛生資源差距顯著等情況，堅持分級、分類、合理比價的價格制定原則，輔以價格動態調整機制，進一步完善我國醫療服務價格管理體系。

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