人工骨微創減壓植骨“保髖”治療早期股骨頭壞死的療效觀察

陶崑，曾智敏，凌晶，章軍輝，何志勇，狄正林

非創傷性股骨頭壞死是一個進展性疾病，35～50歲男性高發，大約80%患者在疾病發現的兩年內發生股骨頭塌陷致殘。美國每年有20000～30000例新發股骨頭壞死患者，每年全髖關節置換患者術中約有10%因為股骨頭壞死，是年輕患者髖關節置換的主要原因[1]。因此“保髖”手術對于年輕股骨頭壞死患者尤為重要，在塌陷前早期干預治療可以明顯提高“保髖”關節手術成功率，而避免進行人工全髖關節置換術[2]。專家建議股骨頭壞死國際分期（ARCO）壞死I期患者單純減壓或合并骨髓干細胞植入，II期和部分III期患者建議行減壓植骨術[3]。由于“保髖”手術成功率有限，微創保髖治療技術優勢明顯，手術創傷小，并發癥發生率低，即使手術失敗，再次人工關節置換手術局部軟組織疤痕影響不大，且人工骨技術成熟安全，來源廣泛，不存在供體和受體排異，避免自體植骨供區損傷。本研究探討微創減壓人工骨植入術在早期股骨頭壞死患者中的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫院2015年6月至2016年12月收治的早期股骨頭壞死21例，共28側髖。納入標準：髖關節疼痛，年齡＞18歲股骨頭壞死；特發性股骨頭壞死、激素使用繼發股骨頭壞死、酗酒誘導壞死；ARCO分期II期和III A期。排除年齡＜18歲，創傷性股骨頭壞死，ARCO分期I期、II IB期、IIIC期和IV期患者。其中男17例，女4例；平均年齡44.8歲。所有患者術前均行雙髖關節X線、CT和MRI檢查；ARCO分期IIA期8例，IIB期3例，IIC期8例IIIA期9例；股骨頭原發壞死4例，酒精壞死16例，激素壞死8例。

1.2 方法 患者完善術前檢查，排除手術禁忌癥，排除腫瘤、感染、外傷骨水腫和一過性骨質疏松患者。均采用腰麻，取平臥位，使用牽引床固定雙下肢在外展30～40°，內旋15～20°；用C臂機透視確認患髖關節正位、側位和股骨頭；C臂機定位，記號筆體外標記出大小粗隆平面，股骨頸縱軸位置，消毒鋪巾；小粗隆平面近端，大粗隆外側取1～2 cm皮膚切口，鈍性分離至骨面，軟組織套筒保護，在透視下3.0 mm定位導向針進針點位于大粗隆下緣和小粗隆上緣的外側皮質，定位導針鉆入股骨頭壞死中心區域，距離軟骨下骨3～5 mm；使用9 mm空心鉆在定位導針的引導下擴大骨隧道，鉆頭距離軟骨下骨5～8 mm，在C臂機透視下正側位確認鉆頭位于壞死區域中心；取出鉆頭和導向針，放入9 mm骨隧道套管，刮匙去除部分硬化骨，使用可擴張鉸刀（X-reamer，美國Wright公司）在透視下清除壞死骨，0.9%氯化鈉注射液沖洗骨隧道，去除壞死骨碎屑，植入可注射人工骨 PRO-DENSE 10 ml和ALLOMATRIX 1 ml（美國 Wright公司），注射時全程C臂機正側位監視，必要時可加壓注射，保證可注射人工骨在股骨頭內有效填充和支撐，沖洗傷口，縫合包扎；術后即可行雙髖關節正位和患髖關節側位X線檢查；術前30min預防性抗生素使用，術后24h停用抗生素，術后患者臥床6周，然后部分負重助行器保護6周，1年內避免跑跳等劇烈活動。

1.3 觀察指標 患者出院后6周，3、6及12個月門診復查，12個月后每6個月門診復查，每次復查均行VAS和HHS評分，并行雙髖關節X線檢查，從影像學角度觀察壞死范圍變化，是否有股骨頭變扁和塌陷，再次進行壞死分期。術后疼痛不能緩解，股骨頭塌陷＞4 mm或行髖關節置換，認為“保髖”手術失敗。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對 檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均成功，傷口均一期愈合，無感染、血腫形成，無排異反應，無術中骨折，僅1例患者可注射人工骨出現關節內漏，隨訪2個月后吸收，無不良反應，患者最近隨訪髖關節活動可，功能評分較術前明顯改善。有5側髖（其中IIIA期3例，IIC期2例）行髖關節置換術，3側（其中IIIA期2例，IIC期1例）髖股骨頭塌陷＞4 mm，髖關節功能欠佳；20側保髖成功髖術后HHS評分由術前（57.9±25.9）分升至術后（74.5±25.7）分，VAS評分由術前（4.6±3.9）分降至術后（1.4±3.9）分，差異均有統計學意義（ =12.042、10.625，均P＜ 0.05）；保髖失敗的8側股骨頭，均為ARCO IIC期或者ARCOIIIA期壞死；隨訪25.4個月總體保髖成功率為71.4%（20/28）。

3 討論

股骨頭壞死的治療方法眾多，包括口服雙磷酸鹽類、抗凝劑及血管擴張劑等，手術治療是主要治療方法[3]。手術大多數需要開放手術，切口大創傷大，供區損傷，自體骨來源有限，局部軟組織瘢痕明顯，術后恢復慢，一旦手術失敗再次行全髖關節置換手術難度明顯增加。因此微創保髖，微創髓芯減壓合并人工骨移植被大多數醫生和患者接受，其具有創傷小、恢復快及效果好等優點，即使失敗再次行全髖關節置換局部軟組織無明顯瘢痕。

本研究采用微創植骨，通過皮膚1～2 cm的切口，就可完成對病灶骨的清除和人工骨的植入。由于可擴張鉸刀的創新型設計，較傳統鉆孔減壓手術，可對壞死病灶進行更為徹底的清除，避免同種異體骨排異反應，避免供區損傷，目前國內外報道較少[2]。本研究28側微創植骨患者無1例感染和皮膚愈合不良，均術后24 h后出院，術后禁止負重6周，然后在助行器保護下均可下地活動。結果顯示股骨頭壞死分期越早，壞死面積越小，手術效果越好。因此，如何提高門診早期股骨頭壞死的診斷水平，對患者病情的預后有重要影響。

髓芯減壓手術治療早期股骨頭壞死的機制還不明確。可能是通過減少骨內壓來刺激干細胞增生。近年來各種改良的“髓心減壓術”是最可靠和最廣泛使用的早期股骨頭壞死的治療方法[4]，但是并不是每種方法都會有滿意的結果，大都是壞死區域新生骨生長增生不足[5]。可能是股骨近端壞死區域的造骨原始細胞數量有限，因此使用含有骨形態發生蛋白和骨基質的植入材料就能提高髓芯減壓的手術效果[6-8]。

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