尤建良治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫經驗

闕國勇

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

指導：尤建良

乳腺癌術后上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥，該病通常表現為患側上肢周徑增大，患處皮膚緊張粗糙。隨著疾病的進展，患肢會因腫脹及疼痛而出現活動受限。這些癥狀會嚴重影響患者的日常生活與工作，降低患者的生活質量[1]，極大地危害患者的身心健康。本病一旦發生，常反復發作，遷延難愈，治療極為困難[2]。目前，乳腺癌的發病率居女性惡性腫瘤首位[3]。通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為治療療效最佳的實體腫瘤之一[4]，其術后患者的5年生存率達到89%[5]。為了降低腫瘤的復發，乳腺癌手術需行腋窩淋巴結清掃。腋窩淋巴結的清掃以及淋巴管的破壞阻斷了淋巴回流通路，影響患肢淋巴液的正常回流，導致組織間隙中蛋白質濃度增高，最終，組織間隙中進入大量液體造成了乳腺癌術后上肢淋巴水腫[6]。放療和腫瘤復發轉移亦是導致乳腺癌術后上肢淋巴水腫發生與發展的重要原因[7]。根據乳腺癌手術淋巴結清掃范圍和術后放療時患側腋窩暴露程度及放療總劑量不同，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生率為5%～56%。77%的乳腺癌患者術后3年內發生上肢淋巴水腫，3年后上肢淋巴水腫的發病率以每年1%的幅度增加[8]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬中醫“水腫”“脈痹”范疇[9]。

尤建良教授是全國勞動模范，從醫30余載，學驗俱豐，善用中醫藥治療各種腫瘤，尤其在乳腺癌及其術后并發癥的治療方面有很深的造詣。尤師認為手術治療損傷機體脈絡，耗傷人體氣血，致使氣虛血虧，加之術后放化療使元氣更傷，氣虛不能推動血行。氣之帥血功能失常，氣血運行不暢，血行滯澀而化為瘀血。瘀血阻礙氣機運行，血瘀更加重血虧。氣滯血瘀日久，勢必影響津液的運行，最終津液滯留，水走皮下，形成了乳腺癌術后上肢淋巴水腫。筆者有幸隨尤師學習，受益匪淺，茲介紹尤師治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫經驗如下，以饗同道。

1 善治中焦，顧護脾胃

乳腺癌術后上肢淋巴水腫乃機體水液代謝失常，水濕、痰飲停滯于上肢的病理表現。水液代謝的生理過程極其復雜，涉及肺、脾、腎、肝、三焦、膀胱等臟腑，其中肺脾腎三臟的作用尤為重要。尤師認為：肺為水之上源，主通調水道；腎主一身之水；脾居中焦，為上下之樞紐，脾能制水，脾健則可利水。脾氣健旺，培土生金，肺乃通調，腎中精氣便可蒸騰氣化，以主宰人體整個津液代謝，故乳腺癌術后上肢淋巴水腫之治要善于發揮中焦脾土的樞紐作用。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃運化水谷精微功能正常則氣血充足，正氣旺盛，邪不可干。中醫的整體觀念認為疾病的發生與發展是正邪相爭消長的結果，正虛則邪勝。培元固本，使脾健土旺以制水，應該貫穿本病治療的始終。故尤師用藥多平和，少用峻猛苦寒及滋膩之品，意在治取中焦，顧護脾胃之氣，臨床遣方常喜用炒黨參、茯苓、炒白術、淮山藥、炒谷麥芽、雞內金、焦山楂、六神曲等益氣健脾開胃之品，并用益氣健脾的大棗、甘草以調和諸藥。

2 審證求因，標本同治

尤師在臨床上常根據引起上肢淋巴水腫不同病因來辨證論治。主要因手術創傷引起的上肢淋巴水腫多屬于氣血虧虛，脈絡瘀阻不通，當以補氣活血、通脈利水為治法。據此，尤師常用大劑量的黃芪來補氣通絡，黃芪通常用到30g，這是因為氣能生血亦能行血。《內經》云：“諸濕腫滿皆屬于脾”，故輔以白術、淮山藥健脾益氣，補土以制水。并用赤芍、紅花、參三七以活血化瘀，炙當歸、首烏藤、熟地、墨旱蓮以補益陰血，桂枝、桑枝、細辛以溫經通脈。以上藥物都是針對病因以治本。尤師還強調標本兼治，故常用澤蘭、土茯苓、澤瀉、豬苓等藥利水滲濕消腫以治標。

化療藥物多屬苦寒之品，易傷脾敗胃。故因化療引起的上肢水腫多辨證為脾胃虛弱或肝郁脾虛，治宜疏肝健脾、利水消腫[10]。尤師常用醋柴胡、蒺藜、八月札、枳殼、陳皮疏肝理氣，白術、白芍健脾柔肝，蒼術、臺烏藥健脾燥濕、溫運中陽，桂枝通陽化氣、溫通經絡。對于化療引起惡心、嘔吐，尤師常以枇杷葉、生姜、姜半夏、旋覆花、柿蒂、刀豆子和胃降逆止嘔。放療屬熱毒，易耗氣傷陰，以放療為主導致的水腫多屬氣陰兩虛[11]，當以益氣養陰、清熱解毒為要。據此尤師常以沙參、麥冬、黃精等益氣養陰；白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、石見穿清熱解毒抗癌。

因腫瘤復發轉移導致的上肢水腫，屬中醫之“痰核”“瘰疬”。治療此類上肢淋巴水腫，尤師喜用蟲類藥如僵蠶、蟬蛻、壁虎、全蝎、地龍等解毒抗癌、化痰散結，治療溢出滲積停留之水。更重要的是，蟲類搜剔，以動藥使血無凝聚，氣可宣通，達痰核瘰疬，經絡通導，溢飲自消。此外，尤師還常配伍炙鱉甲、山慈菇、浙貝母、夏枯草、玄參來化痰軟堅散結；紅豆杉、龍葵、白英、冬凌草、蛇莓、墓頭回、蛇六谷等抗癌解毒。

3 重視輔療，心理疏導

乳腺癌術后患者常做手法按捏及功能鍛煉以預防術后上肢水腫的發生與發展，故尤師常鼓勵患者盡早進行輔助治療。還可配合艾灸治療，艾灸具有溫經通絡、促進淋巴回流、緩解功能鍛煉所引起疼痛的作用。三棱針針刺放血拔罐對于乳腺癌術后上肢水腫也有一定的療效。卓睿等[12]認為乳腺癌術后上肢水腫是以氣虛為本，血瘀水阻為標，故可以用三棱針放血結合拔罐以通經活絡，活血散瘀，利水消腫。尤師常用澤蘭20g、澤瀉30g、蒲公英30g、半枝蓮30g、苦參30g、五倍子10g、土茯苓30g煎湯，用繃帶纏繞濕敷上肢，每日2次，配合中藥內服治療乳腺癌上肢淋巴水腫，療效顯著。尤師還特別關注患者的心理健康，患者一旦出現上肢淋巴水腫，往往十分焦慮，害怕是腫瘤復發，故尤師常對其進行耐心的講解以消除患者的顧慮并給予必要的指導如：盡早進行康復鍛煉，注意保護患肢，預防感染，避免患肢受壓或持重物，臥床休息時應盡可能地抬高患肢，并適當地進行抬舉上肢的運動。這些必要的講解和指導增強了患者戰勝疾病、恢復健康的信心。

4 典型病例

李某，女，59歲。2017年4月21日初診。

患者因右乳腫塊于2015年12月8日在無錫市某三甲醫院行左乳癌改良根治術。病理示：浸潤性導管癌，腋下淋巴結1/16（+），EI（+++），PR（++），CerbB-2（-），P53少量（+），術后進行了6次化療，方案為：TAC（多西他賽/多柔比星/環磷酰胺），未行放療，后一直口服枸櫞酸他莫昔芬至今。半月前，患者自覺右上肢腫脹，逐漸變粗，上肢活動稍受限，經過抬高患肢和自行按摩治療后，癥情未好轉。患者情緒低落，食欲欠佳，夜寐欠安，大小便正常，唇紫，舌淡胖，有瘀點，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦滑。查體：右乳缺如，右上肢中度水腫，鷹嘴上10cm處上臂周徑患側較健側長6cm，患肢皮膚溫度正常，皮色暗沉，無瘀斑，活動輕度受限，全身淺表未觸及腫大淋巴結。西醫診斷：乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫。中醫診斷：水腫。辨證屬肝郁脾虛、痰阻血瘀。處方：

醋柴胡6g，炒黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，懷山藥10g，炒薏苡仁30g，佛手片10g，陳皮10g，法半夏10g，豬苓10g，澤瀉10g，澤蘭10g，土茯苓30g，桑枝10g，桂枝5g，赤芍10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，地龍10g，紅花10g，川芎10g，預知子20g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎2次，兩煎藥液混合均勻約400mL，早晚飯后1小時各服200mL。另囑患側上肢盡可能上舉，進而練習扶墻摸高，并配合按摩，由遠側向近側用一定壓力推移。同時避免患肢受壓及負重。

7d后二診：右上肢腫脹較前明顯好轉，鷹嘴上10cm處上臂周徑患側較健側長3cm，患肢活動受限較前明顯改善，仍有夜寐欠安、情緒不佳等癥狀。原方加酸棗仁10g、蜜遠志5g、夜交藤10g、合歡皮10g。繼服7劑，繼續功能鍛煉。

7d后三診：睡眠好轉，情緒轉佳，雙上臂基本等粗，患肢可舉過肩。后電話隨訪，患側上肢水腫情況至今未再發生。

按語：患者乳腺癌術后出現上肢淋巴水腫，四診合參，辨證屬肝郁脾虛、痰阻血瘀，當以疏肝健脾、祛瘀化痰、利水消腫為治法。方中醋柴胡、佛手疏肝理氣；炒黨參、炒白術、茯苓、懷山藥、炒薏苡仁、陳皮及法半夏合六君子湯方義可益氣健脾化痰；豬苓、澤瀉、澤蘭及土茯苓利水以消腫；桑枝及桂枝通經活絡加強本方利水之功；僵蠶、蟬蛻、地龍為蟲類藥物，其性走竄，可消癥散結，與具有軟堅散結功用的龍骨、煅牡蠣同用可軟化水腫患肢中的瘢痕組織，以利于皮下之水消散；紅花、赤芍、川芎活血化瘀使瘀散水去；最后加用預知子解毒抗癌預防腫瘤復發。總之，方中諸藥合用可使患者肝氣得疏，脾氣得健，達瘀去痰化水消之目的。患者二診仍夜寐欠安，故在原方基礎上加用酸棗仁、蜜遠志、夜交藤等藥安神助眠。