經皮穿刺引流術在細菌性肝膿腫治療中的作用

徐 圣， 朱海東， 陳 荔， 周海峰， 滕皋軍

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細菌經多種途徑侵入肝臟，造成肝組織局部炎癥、液化壞死、膿液積聚而形成的膿腫。人類對于PLA的認識可追溯至希波克拉底時期。PLA的發病率隨地區而異，西方報道的發病率為1.07/10萬人～3.59/10 萬人［1-3］，臺灣省則為 17.59/10 萬人［4］。在20世紀30～40年代，PLA的死亡率高達77%，在80年代仍達40%［5］，隨著影像學及抗生素的進步，PLA的預后顯著改善，近期報道的死亡率為8.6%［6］。在治療方面，經皮穿刺引流術（percutaneousdrainage，PD）、外科手術、抗生素是主要的治療手段。目前PD聯合抗生素已經成為PLA的一線治療手段，是PLA首選的治療方式［2，7］。 然而，PLA 的治療指南仍未被提出，PD臨床無效的情況也偶有發生，其適應證仍存在爭議。

1 經皮穿刺引流術的發展歷程

PD一般分為兩種，一種為經皮穿刺導管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD），另一種為經皮穿刺細針抽吸術（percutaneousneedleaspiration，PNA）。 1953 年，McFadzean 等［8］首先報道了閉合抽吸治療單發肝膿腫可以作為PLA的新療法。隨著影像學的進步，B超及CT診斷PLA的靈敏度及特異度不斷提高，介入治療PLA也引起了重視，并逐漸被應用于PLA的治療。Smith等［9］于1974年證明超聲引導下PNA治療PLA安全、有效。在1984年，Van der Spek等［10］首次報道了PCD治療PLA是一種安全有效的治療方式。鑒于PCD操作簡單、安全、可進行持續引流、可避免反復穿刺、技術成功率高、并發癥較少，在臨床上的使用逐漸超過外科手術及PNA，已成為目前最常用的引流手段，廣泛用于PLA、膽道囊腫、腎囊腫等引流術。

2 兩種經皮穿刺引流術的對比

在PNA術中，常使用16～18 G的酒精針在影像引導下經皮穿刺，待穿刺針進入肝臟膿腔后進行反復抽吸，必要時注入抗生素進行沖洗抽吸。該項手術難度較低、并發癥較少、可重復操作。在PCD術中，8～14 F的豬尾巴導管經Seldinger穿刺術引入PLA膿腔，進行持續性引膿，當患者達到臨床有效時拔管。而對于拔管指征，目前仍有爭議，一般認為在PLA患者癥狀體征明顯好轉、復查膿腔明顯縮小、血清炎癥指標恢復正常、至少持續2 d引流量少于5ml或10ml或無引流液時進行拔管［11-13］。

關于PCD和PNA治療PLA的療效對比，目前前瞻性研究較少。Rajak等［14］前瞻地對比了兩種手術，在PNA組中有近40%的失敗率，明顯高于PCD組，表明PCD治療肝膿腫預后更佳。然而，他的研究中僅有11例PLA病例，其余多為阿米巴肝膿腫。隨后有研究得出類似結論，不同的是將連續3次PNA技術失敗定義為臨床失敗，而對于直徑小于5 cm的 PLA 患者，兩種手術同樣有效［15］。 隨后，Yu 等［16］設計了單中心的隨機對照試驗，對兩組均為32例PLA的患者分別實施兩種手術，最終兩者在住院周期、死亡率等方面均無顯著性差異，表明PNA與PCD治療PLA同樣有效。Singh等［17］對于直徑超過10 cm的巨大肝膿腫對比了兩種手術，并表明在臨床緩解率及抗生素使用方面，PCD要優于PNA。雖然目前已有較高級別的研究證據表明PCD及PNA的相同有效性，但對于不同臨床特征的病例，仍需更大樣本的高級別證據來對比兩者的有效性、安全性及預后等相關的議題。

3 經皮穿刺引流術的療效及預后

PD具有創傷小、安全、操作容易、費用相對低廉、并發癥較少等優勢。文獻報道PD治療PLA的技術成功率超過 90%［2，14，18］，經 PD 治療的 PLA 臨床有效率也較高。梁國慶等［11］報道34例PLA患者經PD治療后取得了100%治愈率，張煒等［18］也報道了69例患者PD術后全部治愈。PLA患者中糖尿病的發生率為32.5%～75%［19-21］，糖尿病與PLA的發生及預后明顯相關，且合并糖尿病的PLA患者癥狀控制較難、并發敗血癥比例較高、血清白蛋白、血紅蛋白水平較低、療程較長［22］。Lin 等［23］報道血糖控制不佳（糖化血紅蛋白≥7%）的PLA患者并發癥及不良事件的發生率明顯升高，尤其糖化血紅蛋白≥10%時更為顯著。目前，糖尿病患者發生PLA的機制仍不明，可能原因為：①糖尿病明顯影響機體的免疫系統，導致免疫功能不同程度受損，長期高血糖為細菌生長提供條件，抑制白細胞分化及吞噬作用；②糖尿病患者脂代謝紊亂，神經病變易導致膽囊收縮功能減弱，導致膽系疾病的發生率增加，細菌易發生逆行感染［24-25］。

PD臨床無效的發生率為0%～27%［26-28］。臨床無效一般指PLA患者接受PD術后臨床狀況惡化，需要再次行PD或外科手術，甚至出現因PLA或感染進展導致死亡［27，29-30］。國外報道了 PD 臨床無效的危險因素，包括多發膿腫、多房隔膿腫、較大的膿腫直徑、膿腫內氣體形成，膿腫與膽道相通、膿腫破裂及感染性休克的發生［26-27，29，31］，但部分因素仍存在爭議。Hope等［32］報道在107例PLA患者中，單用抗生素治療直徑小于3 cm的單發PLA可達到100%的臨床有效率，并推薦單用抗生素可用于治療直徑小于3 cm的單發PLA，PD聯合抗生素應用于直徑超過3 cm的PLA或單用抗生素治療直徑小于3 cm的PLA無效。目前PD常應用于直徑3～6 cm的PLA，且 Liao等［29］表明 PLA 直徑超過 7.3 cm 可以預測PCD臨床無效。然而之后有研究表明直徑較大的PLA患者也可以從PCD中獲益，并闡明膿腫直徑與PD臨床無效并無關聯［30］。此外，傳統認為PD治療較大的膿腫難以徹底且療效欠佳，對于直徑超過10 cm的PLA不應使用。然而，Ahmed等［13］嘗試在40例巨大PLA患者中采用PCD，術后的臨床有效率及不良事件并沒有顯著的統計學差異，雖然該研究缺乏對照組，但也表明巨大的PLA并非PCD的禁忌證。對于多發及多房隔膿腫，可以通過增加引流導管以充分引流及治療［33］，也有研究表明對于多房隔的PLA，外科手術對比PD的臨床失敗率更低、住院周期更短，預后更佳［27，34］。 相反，有研究對比了單發和多發膿腫及單發多房隔膿腫和多發多房隔膿腫經PD治療，在技術成功率及臨床成功率方面無顯著性差異，PD對于多發膿腫及多房隔膿腫是安全有效的，可能的原因為多房隔膿腫中很少存在完全的隔絕［35］。必要時可針對多房隔膿腫調整引流管的位置，及時反復沖洗，患者仍然可以從中獲益。

4 抗生素在經皮穿刺引流術中的使用原則

抗生素對于PLA的治療至關重要，其使用多為經驗性用藥，目前尚無一致的指南。當懷疑患者為PLA時，經驗性抗生素應當早期使用，并根據后續血培養和/或膿液培養及藥物敏感性試驗的結果進行調整。抗生素的選擇需綜合考慮所選抗生素的抗菌譜、感染的嚴重程度、患者的肝腎功能、近期使用抗菌藥物史等。抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌［36］，通常使用第三代頭孢菌素和甲硝唑或哌拉西林［27］。Barnes 等［37］報道 PLA 中 90%膿液培養結果為陽性，而僅有50%血培養結果為陽性，他推薦所有的PLA均應行PD，以獲得更為準確的膿液培養及藥物敏感性試驗結果，在達到充分引流PLA的同時指導抗生素的使用。同樣也有研究表明PLA患者中93%的膿液培養結果及56%的血培養結果為陽性，而基于血培養結果的抗生素使用可能會導致78%的抗生素錯用風險［38］。直徑較大的PLA單用抗生素治療難以達到臨床治愈，可能的機制為較高的細菌負荷、抗生素滲透不足及細菌難以充分消除［39］。

PLA中，抗生素治療一般采用靜脈給藥，后可根據情況改為口服給藥。文獻中推薦的PLA抗生素使用原則為：①抗感染治療至少持續6周；②PD充分引流后，使用抗感染治療至少3周至癥狀消失，后口服給藥2個月以防止復發［20］。一份前瞻性研究表明，抗生素靜脈給藥后改用口服給藥與持續性靜脈給藥對于PLA患者同樣有效［40］。此外，也有研究報道112例PLA患者分為兩組，靜脈給藥后改為口服給藥的患者相比持續性靜脈給藥的患者，平均住院周期可縮短至 14 d［41］。

5 經皮穿刺引流術與外科手術的對比

PD應用于PLA之前，外科手術幾乎是PLA唯一的治療手段。雖然外科手術能夠達到徹底清除壞死肝組織、充分引流PLA的目的，但其創傷較大、住院周期相對較長、并發癥相對較高、致死率也較高。自2001年以來，隨著PD臨床應用的迅速增加，外科手術治療PLA的病例顯著減少［42］，但對于PD臨床無效、PLA伴其他有外科適應證的腹部疾病，外科手術仍然具有重要意義。

關于PD與外科手術治療PLA的對比，Tan等［43］認為外科手術治療PLA優于PD，他將80例直徑超過5 cm的PLA患者均分為兩組，分別接受外科手術及PD，外科術后臨床成功率達到91.5%，而PD術后僅為69.2%，而其中有80%的PLA患者為多房隔膿腫，可能與外科手術取得更好的預后有關。隨后，Ferraioli等［44］表明PLA患者經外科手術比PD的住院周期更長、并發癥發生率更高、治療費用更昂貴。杜飛等［45］也報道了PD較外科手術治療PLA的住院周期及體溫恢復時間更短且有統計學意義。而對于直徑超過10 cm的PLA，PD和外科手術效果相當，但PD創傷更小、并發癥更少、住院周期更短，推薦使用［46］。此外，也有研究表明PD相比腹腔鏡下膿腫引流術及開放手術的臨床有效率更高［47］。對于兩者各自的適應證，目前仍有爭議。綜合目前文獻結果，作為一線治療手段，PD可能適用于以下情況的PLA患者：①直徑超過3 cm的單發或多發PLA；②直徑小于3 cm的單發PLA經單用抗生素治療未緩解；③PLA伴氣體形成；④伴嚴重并發癥或其他有外科適應證的腹部疾病而無法行外科治療的PLA。外科手術可能適合于以下情況的PLA患者：①無法行PD；②PD臨床無效；③PLA伴膿腫破裂；④PLA合并其他有外科適應證的腹部疾病。鑒于PLA發病率相對較低，且診斷高度依賴于影像學及PD術后的膿液培養，設計證據級別較高的研究相對困難。雖然目前PD已大規模運用并成為PLA的一線治療手段，但對于具體的適應證及預后，仍需更高級別的研究證據來闡明，這也會是未來PD治療PLA方面的重要議題。

［1］ Jepsen P，Vilstrup H， Schonheyder HC， et al.A nationwide study of the incidence and 30-day mortality rate of pyogenic liver abscess in Denmark， 1977-2002［J］.Aliment Pharmacol Ther， 2005， 21： 1185-1188.

［2］ Meddings L， Myers RP，Hubbard J， et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States： incidence，mortality， and temporal trends［J］.Am JGastroenterol， 2010，105：117-124.

［3］ Kaplan GG，Gregson DB，Laupland KB.Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess［J］.Clin Gastroenterol Hepatol， 2004， 2： 1032-1038.

［4］ Tsai FC，Huang YT，Chang LY，et al.Pyogenic liver abscess as endemic disease， Taiwan［J］.Emerg Infect Dis， 2008， 14： 1592-1600.

［5］ Verlenden WL 3rd， Frey CF.Management of liver abscess［J］.Am JSurg， 1980， 140： 53-59.

［6］ Chen YC，Lin CH，Chang SN，et al.Epidemiology and clinical outcome of pyogenic liver abscess：an analysis from the National Health Insurance Research Database of Taiwan， 2000-2011［J］.JMicrobiol Immunol Infect， 2014， 49： 646-653.

［7］ Giorgio A， Tarantino L， Mariniello N， et al.Pyogenic liver abscesses：13 yearsofexperience in percutaneousneedleaspiration with USguidance［J］.Radiology， 1995， 195： 122-124.

［8］ McFadzean AJ， Chang KP， Wong CC.Solitary pyogenic abscess of the liver treated by closed aspiration and antibiotics：a report of 14 consecutive caseswith recovery［J］.Br JSurg， 1953， 41：141-152.

［9］ Smith EH， Bartrum RJ.Ultrasonically guided percutaneous aspiration of abscesses［J］.Am JRoentgenol Radium Ther Nucl Med，1974，122：308-312.

［10］ Van der Spek P，Peters O，Claes H，etal.Percutaneous catheter drainage of solitary pyogenic liver abscess［J］.Acta Clin Belg，1984， 39：363-367.

［11］梁國慶，黃 韜，陸立平．B超引導下經皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫的臨床應用［J］．中華肝膽外科雜志，2007，13：206-207．

［12］尹 君，唐啟耀，羅 軍．細菌性肝膿腫的經皮穿刺引流治療［J］．介入放射學雜志， 2014， 23： 815-818．

［13］ Ahmed S， Chia CL， Junnarkar SP， et al.Percutaneous drainage for giant pyogenic liver abscess： is it safe and sufficient?［J］.Am JSurg， 2016， 211： 95-101.

［14］ Rajak CL， Gupta S， Jain S， et al.Percutaneous treatment of liver abscesses： needle aspiration versus catheter drainage ［J］.AJR Am JRoentgenol， 1998， 170： 1035-1039.

［15］ Zerem E， Hadzic A.Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in themanagement of pyogenic liverabscess［J］.AJRAm JRoentgenol， 2007， 189： W138-W142.

［16］ Yu SC， Ho SS， Lau WY， et al.Treatment of pyogenic liver abscess：prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration［J］.Hepatology， 2004， 39： 932-938.

［17］ Singh O，Gupta S，Moses S，et al.Comparative study of catheter drainage and needle aspiration in management of large liver abscesses［J］.Indian JGastroenterol， 2009， 28： 88-92.

［18］張 煒，秦天霞，路永光．超聲引導下介入治療肝膿腫的臨床應用［J］．中華全科醫師雜志， 2013， 12： 311．

［19］ Chung DR， Lee SS， Lee HR， et al.Emerging invasive liver abscess caused by K1 serotype Klebsiella pneumoniae in Korea［J］.JInfect， 2007， 54： 578-583.

［20］ Wang JH， Liu YC， Lee SS， et al.Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan［J］.Clin Infect Dis， 1998， 26：1434-1438.

［21］ Yang CC，Yen CH，Ho MW，et al.Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae［J］.JMicrobiol Immunol Infect， 2004， 37： 176-184.

［22］趙小芹，蔣艷敏，朱曉巍，等．糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特征分析［J］．中華內分泌代謝雜志，2012，28：48-50．

［23］ Lin YT， Wang FD， Wu PF， et al.Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetic patients：association of glycemic control with the clinical characteristics［J］.BMC Infect Dis， 2013， 13： 56.

［24］ Han D， Leyva CA， Matheson D， et al.Immune profiling by multiple gene expression analysis in patients at-risk and with type 1 diabetes［J］.Clin Immunol， 2011， 139： 290-301.

［25］ Noel RA， Braun DK， Patterson RE， et al.Increased risk of acute pancreatitis and biliary disease observed in patients with type 2 diabetes： a retrospective cohort study［J］.Diabetes Care，2009，32：834-838.

［26］ Lai KC， Cheng KS， Jeng LB， et al.Factors associated with treatment failure of percutaneous catheter drainage for pyogenic liver abscess in patientswith hepatobiliary-pancreatic cancer［J］.Am JSurg， 2013， 205： 52-57.

［27］ Tan YM，Chung AY，Chow PK，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm［J］.Ann Surg， 2005， 241： 485-490.

［28］ Mezhir JJ， Fong Y， Jacks LM， et al.Current management of pyogenic liver abscess： surgery is now second-line treatment［J］.JAm Coll Surg， 2010， 210： 975-983.

［29］ Liao WI， Tsai SH， Yu CY， et al.Pyogenic liver abscess treated by percutaneous catheter drainage：MDCT measurement for treatment outcome［J］.Eur JRadiol， 2012， 81： 609-615.

［30］ Lo JZ， Leow JJ， Ng PL， et al.Predictors of therapy failure in a series of 741 adult pyogenic liver abscesses［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci， 2015， 22： 156-165.

［31］ Sugiyama M， Atomi Y.Pyogenic hepatic abscess with biliary communication［J］.Am JSurg， 2002， 183： 205-208.

［32］ Hope WW， Vrochides DV， Newcomb WL， et al.Optimal treatment of hepatic abscess［J］.Am Surg， 2008， 74： 178-182.

［33］ Tazawa J， Sakai Y， Maekawa S， et al.Solitary and multiple pyogenic liver abscesses：characteristics of the patients and efficacy of percutaneous drainage［J］.Am JGastroenterol， 1997，92：271-274.

［34］蔣 輝，陳思瑞，吳 泓，等．多房性細菌性肝膿腫手術和經皮穿刺引流的評價［J］．中華普通外科雜志，2008，23：953-955．

［35］ Liu CH， Gervais DA， Hahn PF， et al.Percutaneous hepatic abscessdrainage：domultipleabscessesormultiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome?［J］.JVasc Interv Radiol，2009，20：1059-1065.

［36］ Lardiere-Deguelte S，RagotE，Amroun K，etal.Hepatic abscess：diagnosis and management［J］.JVisc Surg， 2015， 152： 231-243.

［37］ Barnes PF，De Cock KM，Reynolds TN，et al.A comparison of amebicand pyogenic abscessof the liver［J］.Medicine （Baltimore），1987，66：472-483.

［38］ Brunetti E，Capellini R，Meloni C，et al.The value of culture of pus via percutaneous drainage under sonographic guidance in diagnosisand therapyofpyogenic liverabscess［J］.Int JAntimicrob Agents， 1995， 6： 81-83.

［39］ Chung YF， Tan YM， Lui HF， et al.Management of pyogenic liver abscesses-percutaneous or open drainage?［J］.Singapore Med J， 2007， 48： 1158-1165.

［40］ Solomkin JS， Reinhart HH， Dellinger EP， et al.Results of a randomized trial comparing sequential intravenous/oral treatment with ciprofloxacin plus metronidazole to imipenem/cilastatin for intra-abdominal infections.The Intra-Abdominal Infection Study Group［J］.Ann Surg， 1996， 223： 303-315.

［41］ Ng FH，WongWM，Wong BC，et al.Sequential intravenous/oral antibiotic vs.continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess［J］.Aliment Pharmacol Ther， 2002， 16：1083-1090.

［42］ Levin DC， Eschelman D， Parker L， et al.Trends in use of percutaneous versus open surgical drainage of abdominal abscesses［J］.JAm Coll Radiol， 2015， 12： 1247-1250.

［43］ Tan YM， Chee SP， Soo KC， et al.Ocular manifestations and complications of pyogenic liver abscess［J］.World JSurg， 2004，28：38-42.

［44］ FerraioliG，Garlaschelli A，Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients［J］.Dig Liver Dis， 2008， 40：690-696.

［45］杜 飛，周成明，曹 峻，等．穿刺引流與手術治療細菌性肝膿腫療效比較［J］．中華普通外科雜志，2015，30：201-203．

［46］ Luo M， Yang XX， Tan B， et al.Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China：a meta-analysis［J］.Eur JClin Microbiol InfectDis， 2016， 35： 1557-1565.

［47］關慶斌，謝永燦，羅海軍，等．細菌性肝膿腫三種不同手術方式的療效觀察［J］．國際醫藥衛生導報，2012，18：3552-3555．