超聲導引下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液治療股動脈假性動脈瘤18例

周 云， 陳松旺， 黃 巖， 宋進華， 顧建平

隨著血管腔內介入治療圍手術期抗凝、溶栓、抗血小板藥物應用，加之復雜手術操作、術后應用大血管鞘［1］，股動脈假性動脈瘤（FAP）發生率呈上升趨勢，可達2%～6%［2］。FAP可能引發神經壓迫癥狀、靜脈血栓形成、肢體缺血、皮膚破潰、感染，甚至破裂大出血等嚴重后果［3］，手術治療創傷大，存在切口愈合困難、淋巴漏等并發癥可能；超聲導引下壓迫（UGC）治療簡便易行，但成功率相對較低，操作時間過長，患者難以忍受；超聲導引下凝血酶注射（UGTI）治療雖有較高成功率，但存有凝血酶過敏反應、血栓脫落使肢體遠端栓塞等風險。本研究采用超聲導引下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液（PASI）治療醫源性FAP，取得較好效果。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析南京醫科大學附屬南京醫院收治的18例股動脈穿刺介入治療術后患者，年齡56～88歲，拔鞘1～3 d發現腹股溝穿刺部位局部出現搏動性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音。所有患者均臨床高度懷疑FAP，經彩色超聲檢查明確診斷——FAP直徑＞2 cm和/或有相關明顯癥狀。具體臨床資料見表1。PASI術前所有患者經充分溝通，簽署知情同意書。排除標準：①人工血管假性動脈瘤；②迅速擴大的FAP；③出現皮膚或軟組織缺血；④穿刺部位或瘤體內感染；⑤不可控的FAP出血；⑥FAP所致威脅遠端肢體的缺血。

1.2 治療方法

患者平臥位，采用LOGIQ型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司）高頻線陣探頭（7.0～11.0 MHz）檢測FAP瘤體大小、瘤腔內多普勒血流信號圖像，明確載瘤動脈及其與瘤體關系；檢測瘺道長度及寬度、破口寬度，了解載瘤動脈與瘤體間血流頻譜形態特征。PASI術在心電監護下進行，瘤體側腹股溝充分顯露，常規消毒鋪巾，彩色超聲明確FAP與載瘤動脈關系及穿刺路徑；1%利多卡因5～10ml對穿刺路徑作局部麻醉，21 G穿刺針穿刺至瘤體與股動脈間瘺道周邊2～5 mm處，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液（圖1），直至瘺道內異常血流信號消失（最大注射劑量150 ml）。術中注意穿刺針避開瘤體及瘺道，記錄0.9%氯化鈉溶液注射劑量及手術操作時間。術畢超聲導引下局部瘤頸部壓迫約5min，患者平臥12 h。術后24 h、1周、1個月進行臨床和彩色超聲復查，觀察局部搏動、雜音，檢測瘤體直徑、血流及血栓形成情況。

表1 18例患者一般資料

圖1 PASI術治療FAP示意圖

2 結果

18例 PASI術均獲成功（100%）（圖 2），其中 17例1次成功（17/18，94.4%），1例術后24 h復查發現瘤體內仍有持續血流信號，第2次PASI取得成功。PASI手術操作時間為 14～30min，平均（19±8） min；0.9%氯化鈉溶液注射量40～150 ml，平均（67.2±29.3）ml。所有患者均能很好耐受治療過程，術中僅1例心率降至30次/min伴胸悶不適，經靜脈注射阿托平0.5mg及吸氧觀察后心率恢復正常，胸悶自行緩解。所有患者術后7 d隨訪未出現穿刺點感染、血管雜音復發，血管彩色超聲復查見瘤腔內血栓形成，瘺道閉塞，未見明顯多普勒血流信號；遠端載瘤動脈血流通暢，管腔內壁光滑，未見血栓形成。術后30 d隨訪未發現瘤體內血流恢復，未觀察到靜脈血栓、肢體缺血、局部感染等并發癥，瘤體內血腫完全吸收。

圖2 PASI術治療FAP影像

3 討論

3.1 FAP診斷

根據典型的臨床癥狀及影像學檢查可以明確FAP診斷。醫源性FAP一般有明確的股動脈穿刺史，拔鞘1～3 d出現腹股溝穿刺部位局部疼痛及皮膚瘀斑，可觸及搏動性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音，包塊近端股動脈受到壓迫時則包塊縮小，震顫及雜音減弱或消失。血管造影可明確動脈損傷的具體位置、范圍及側支循環情況，是診斷FAP“金標準”，但作為一種創傷性檢查，一般臨床懷疑有肢體遠端動脈閉塞或診斷困難時才考慮血管造影檢查。彩色超聲對FAP有較高的特異度和靈敏度。聲像圖表現具有特異性［4］：載瘤動脈旁見一無回聲或混合性回聲瘤體，該瘤體與載瘤動脈壁間有瘺道。彩色超聲可見瘤體內高速血流信號通過瘺道口并隨動脈收縮和舒張進出瘤體，不僅能明確顯示瘤體大小及瘤腔內有無血栓形成，瘤口具體位置及瘤口區域血流動力學表現，瘤頸是否形成及長度、寬度等，還可觀察是否伴發動脈狹窄或動靜脈瘺。彩色超聲檢查操作簡單、安全、快速、重復性好，價格低廉且無創，因此成為FAP首選檢查方法。

3.2 FAP治療

有報道顯示部分FAP較?。ㄖ睆剑? cm），其瘤腔內血栓可能緩慢形成而自愈。因此，對單一較小的FPA可予隨訪觀察，如果2個月后瘤腔內仍可見異常血流，再進行干預治療。對于FAP較大（直徑＞2 cm）或有明顯臨床癥狀，立即干預十分必要［2］。本組患者中15例瘤體直徑＞2 cm，3例＜2 cm，其中2例疼痛明顯，1例穿刺部位明顯搏動性包塊。外科手術切除瘤體是傳統治療方法，但創傷較大，伴有高達32%持續神經痛和高達40%淋巴漏發生率［2］。微創或無創治療方法UGC、UGTI術，近年來逐漸成為一線治療方案。只有在這些治療方法無效情況下，才考慮外科手術治療。

Fellmeth 等［5］首先報道 UGC 術治療 FAP，通過超聲探頭直接壓迫載瘤動脈與FAP間瘺道，阻斷血流后在瘤腔內局部形成血栓，然后隨著血栓機化瘤體逐漸閉合。UGC術優點是定位準確、操作簡單，能隨時觀察治療過程中載瘤動脈、瘺道及瘤體情況，并隨時調整壓迫方向和力量。由于需要長時間壓迫，患者有時難以配合；壓迫療效還受瘤體大小、抗凝劑使用、患者肥胖等因素影響。因此UGC術更適應于瘤體較小、位置較淺、不使用抗凝劑患者［6］。本組患者FAP直徑大多較大，且所有患者圍術期均接受了抗凝和/或抗血小板治療，大多不宜UGC治療。UGTI術治療FAP原理是通過外源性凝血酶使血液中纖維蛋白原轉為纖維蛋白單體，隨后與活化凝血因子Ⅷ及Ca2+共同作用，使纖維蛋白單體相互聚合，導致血栓迅速形成［7］。UGTI術成功率較UGC術明顯提高，創傷較小，操作時間明顯縮短，患者耐受能力提高。但凝血酶為生物制品，存在發生過敏反應風險，瘤體內形成血栓有脫落導致遠端動脈栓塞、肢體缺血風險，這也是術中最擔心的并發癥，臨床應用受限。也有報道采用瘤腔內球囊輔助下注射凝血酶以減少遠端栓塞，彈簧圈栓塞或覆膜支架直接閉合載瘤動脈破口的治療方法［8］，但操作均較為繁瑣，費用較高，臨床應用受限。

通過PASI術壓迫瘤體瘺道，引發瘤腔內血栓形成，由 Gehling等［8］于 2003年首先報道，治療 6例FPA均取得成功，未發生任何并發癥。隨后Finkelstein等［9］報道采用該方法治療64例FAP患者，1次治療成功率為92.2%，僅3例治療中出現一過性心動過緩。有研究報道80例FAP患者隨機分為PASI治療組和UGC治療組（對照組），兩組瘤體直徑均達到約4.5 cm，部分為復雜性多瘤腔，結果顯示PASI組1次治療成功率（87.5%）明顯高于UGC組（75%），手術耗時及迷走神經反射發生率均明顯低于UGC組［2］。文獻中提到PASI術可能出現迷走神經反射，導致一過性心動過緩，其發生率雖低于UGC術，但仍須引起重視［2，9］。本組患者均在心電監護下進行手術操作，同時有0.5 mg阿托品注射液備用，術中1例心率降至30次/min伴胸悶不適患者經阿托品注射及吸氧緩解。本組18例患者圍術期均接受抗凝和/或抗血小板治療，但PASI術1次成功率仍高達94.4%（17/18），僅1例第2次治療取得成功。所有患者術中均較為舒適，能較好地配合治療，術中及術后均未見皮膚壞死、軟組織感染、遠端栓塞及靜脈血栓、瘤體破裂等并發癥發生，隨訪1個月未見FAP復發。本研究患者樣本量不大，缺乏對照組分析，有待于進一步臨床研究取得更可靠數據，得出循證醫學證據。

本研究初步顯示，PASI術治療FAP方法簡單、安全，費用低廉，患者耐受性好，有較高的成功率及較好的中遠期療效，值得臨床推廣應用。

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