基于人力資源管理理論的醫師多點執業困境破局探討

李莎(開封市腫瘤醫院/開封大學附屬腫瘤醫院，河南省開封市 475003)

1 我國醫師多點執業現狀

醫師多點執業在世界范圍內是一個普遍現象，我國的醫師多點執業是指符合條件的醫師經衛生行政部門注冊后，可在兩個以上的醫療機構從事執業活動。醫師多點執業政策對平衡醫療資源分布、提高醫生收入水平、提升基層衛生水平等方面上有著重要的積極意義。2009年9月，原衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》，國內相繼展開試點。2015年國家衛生計生委等5部門印發《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，對醫師多點執業做出了具體部署。至此，醫師多點執業政策完成了從探索試點、逐步推開到全面實施的過程。

然而，醫師多點執業目前卻面臨著“醫師觀望、患者茫然、醫院冷淡”的尷尬局面，全國范圍內主動申請并獲批多點執業的醫師數量并不多，只占所有醫師總數的1%左右，絕大多數醫療機構與醫師持觀望和遲疑的態度。作為醫改重大舉措之一，建立醫師多點執業制度的本意是為了把大醫院的優質人力資源引到基層和社區中來，由于醫師多點執業的配套政策尚未完善，機制還不健全，距離醫師多點執業真正落地還有許多問題需要解決。

2 當前醫師多點執業困境的人力資源管理理論剖析

2.1 雙因素理論——國家政策層面

美國心理學家赫茨伯格提出的雙因素理論，又稱為“激勵-保健理論”，認為影響人工作態度的因素有兩種，一種是激勵因素，另一種是保健因素。激勵因素是指成就感、別人的認可、工作本身、責任和晉升等因素，具備這些因素，可以令員工滿意，但不具備這些因素也不會招致員工的不滿。保健因素是指組織政策、監督方式、人際關系、工作環境和工資等因素，具備這些因素只能使員工不產生不滿情緒，但不能起到激勵的作用。

深化醫藥衛生體制改革以來，政府就陸續出臺相關文件，并在全國范圍內進行試點，鼓勵探索醫師多點執業政策的落實。但截至目前，我國還未正式出臺一部真正意義上認可醫師多點執業的法律，醫師多點執業仍缺乏合法性界定。從雙因素理論來看，法律法規屬于保健性因素，保健性因素不具備時，組織成員將產生不滿。另外，醫師多點執業試點過程中，將之前“多點執業必須經過第一執業地點醫療機構同意”調整為“只用告知第一執業機構即可”，以此來提高醫師執業的自由程度。但這種政策只可稱為保健因素，并不是激勵因素。

當前，我國公立醫院的管理體制下，醫師仍屬于“單位人”，與醫院的人事關系突出表現在編制的分配上，編制承載著勞動報酬、職稱評定、社會保險等各種資源分配的權力，因此，醫師大多會擔心多點執業后，第一執業機構的管理者會重新考量自己對原單位的忠誠度，這勢必會影響到個人的職稱晉升、福利待遇和工作前景。只有讓醫師徹底擺脫“單位人”束縛，建立相應的激勵機制，優質的衛生人才資源才會合理配置與流動，醫師多點執業政策才能真正落到實處。

2.2 公平理論、馬斯洛需要層次理論、人際關系理論——執業醫師層面

2.2.1 公平理論——醫師多點執業待遇福利問題。公平理論也稱為社會比較理論，這種理論主要討論報酬的公平性對人們工作積極性的影響。公平性的衡量一般涉及投入和報酬兩個因素。醫師的投入包括個人學歷背景、技術資格、工作經驗、忠誠度和承諾、時間和努力、科研創新能力等，產出包括工資和獎金、額外福利、工作安全等。在多點執業過程中，醫師會對收入公平性進行橫向比較和縱向比較，橫向比較即多點執業醫師和非多點執業醫師之間的收入公平性的比較；縱向比較即多點執業前后，醫師所獲收入多少的比較。

目前，醫師多點執業處于過渡期，仍存在著很多現實問題，比如，醫院內部的績效考核機制尚不完善，以工作量考核為基礎的考核體系還不健全，各方責任及利益分配機制仍存在著制度缺失。這樣的考核機制勢必會降低醫師多點執業的積極性。

另外，我國優秀的醫務衛生人才主要集中于大中型公立醫院，這些機構為他們提供了高額的經濟報酬。如果多點執業的基層或市級二級醫療機構不能突破固有工資水平的限制，福利待遇不具備吸引力，那么即使第一執業機構同意醫師多點執業，符合條件的醫師也會自動放棄這個機會。

2.2.2 馬斯洛需要層次理論——醫師多點執業的需求度。馬斯洛需要層次理論中提到，人類的需要由低到高分為五種類型：生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現的需要。未被滿足的需要是行為的主要激勵源頭，而已經獲得基本滿足的需要不再具有激勵作用。

據不完全統計，河南省目前正式備案的多點執業醫師中，大多來源于中、小規模市級醫院中的副高級職稱以下的醫師，即主治醫師。主治醫師處于職業生涯成長的黃金時期，他們大多是醫院的主力軍，快速積累臨床知識和經驗是他們當前追求的目標。由于醫院固有的論資排輩和收入分配政策的不對稱性，主治醫師在第一執業機構，雖然日常擔負了大量的醫療任務，但薪酬水平卻未完全體現出自身勞動價值。從需要層次理論來看，生理安全這種未被滿足的需要就具有了激勵導向性，促使他們去從事多點執業來掙取更豐厚的經濟報酬。而作為主任醫師、副主任醫師這種知名專家，隨著住院醫師規范化培訓政策的出臺，他們多數承擔著帶教及科研任務，他們沒有迫切動力和閑暇精力再去為多點執業分心。他們的高層次需要，如成長與成就、潛能的發揮、理想的實現等需要，大多已經在奮斗半輩子的工作崗位中得到了滿足，這時候，低級的生理安全需要就不再起激勵作用。

2.2.3 人際關系理論——醫師對于第二執業機構的能動性。人際關系理論與傳統管理理論相比，有四種不同的觀點：第一，傳統管理是以事為中心，人際關系理論是以人為中心，在鼓勵人的積極性上下功夫；第二，傳統管理把人假設為“經濟人”，認為金錢是刺激積極性的唯一動力,人際關系理論認為，人是“社會人”，除了物質需要以外，還有社會和心理學等方面的需要；第三，傳統管理認為生產率單純地受工作方法和工作條件的制約，人際關系理論則證明，生產率很大程度上取決于職工的態度，即“士氣”；第四，傳統管理只注意組織對職工積極性的影響，人際關系理論認為，非組織因素也會影響職工的情感和積極性。

人的創造性是有條件的，是以其能動性為前提的。醫學領域注重的是團結協作精神，一臺成功手術的背后，不僅僅是靠某個知名專家一人撐起的，手術質量的高低還跟硬件儀器設備的好壞相關，還和專家與執業機構的麻醉師、護士、病理檢驗師的配合默契度相關，也就是人際關系理論中團隊士氣、情感氛圍因素。一個團隊的 “軟件”“硬件”都不達標的情況下，就很容易引起醫療事故，這也是醫師在選擇多點執業時常常顧慮的問題。

2.3 人力資本投資回報率——第一執業機構層面

人力資本與物質資本相對而言，人力資本作用于人身上，提供未來的收入。教育是人力資本形成的最重要的途徑。組織對人的知識、技能、經驗、保健等人力資本方面的投資收益率遠遠高于其他形態資本的投資收益率。

公立醫院大多為差額撥款事業單位，財政補貼少，醫院的運營主要靠自己來創收效益。作為高技術密集的醫療行業，為了在競爭的大環境中不被趕超，大型公立醫院就會加大經濟投入力度，積極引進國內外成熟、先進的醫學新技術和新項目，提高技術人員的研究、開發、創新能力，充分激發醫療人員的潛力。只有培養出大批優秀的醫學人才和技術骨干，才能進一步提升醫院的綜合競爭力。

如果醫院精心培養出來的這些優秀醫師選擇了多點執業，就打破醫院人才壟斷的局面，醫師為第一執業機構服務的時間會縮短，為第一執業機構創造利潤的機會也將減少，進而削弱了第一執業機構的人才軟實力和綜合競爭力，造成醫院優質核心醫療資源外流，無形中增加了醫院人力資源的管理難度和成本。更有甚者，多點執業會影響部分患者的就醫選擇，造成原醫院患者的流失。

3 人力資源管理理論指導下的醫師多點執業的建議措施

3.1 運用行為科學理論，探索人事制度

行為科學理論以人力資源為首要資源，貫徹了以人為本的思想，高度重視人力資源的開發和利用，并提出了以人為中心來研究管理問題，肯定了人的社會性和復雜性。

推行醫師多點執業，首先要在政策層面摒棄執業醫師“單位人”的身份狀態，進行合理的人事制度改革，構建和諧發展的執業環境。只有逐步弱化第一執業機構對醫師職稱評定、職位晉升的決定性制約地位，醫師多點執業政策才將不流于形式，徹底進入良性發展軌道。

3.2 確定各方的戰略定位，促進分工協作有效

醫師多點執業開展后，衛生行政部門應重新理順自己的角色定位，加強監管職責的履行，并把工作重心轉移到健全法律法規上來，重新梳理并修訂現有醫師多點執業的法規政策。衛生行政部門也應簡政放權，嘗試將醫生多點執業交由專業的醫師協會來管理。

醫師協會是具有獨立法人資格的國家一級社會團體，它的主要任務是促進職業發展，加強行業管理，團結組織廣大醫師。醫師多點執業開展后，可以嘗試由醫師協會承擔醫師多點執業的行業推薦、醫師維權工作，并負責多點執業工作的效果評估。

第一執業機構和執業醫師之間，也應建立一種勞動合同契約關系。執業醫師根據合同約束的內容，在保證工作時間和質量的前提下，為醫院提供勞務。第一執業機構應摒棄醫師是私有財產的傳統理念，嘗試醫師培養途徑由醫院培養逐步向社會培養轉變，并積極為醫師提供醫療活動平臺。

3.3 健全績效考核機制，確保收入公平性

只有建立起科學的績效考核機制，才能有效提高多點執業醫師的工作積極性和創造性，提升醫院運營效率和市場競爭力。當前，雖然很多省市均已實施了績效工資制度，但由于受各地經濟水平因素的制約，建立起一套全國統一標準的多點執業醫師績效考核標準和考核體系還不太現實。多點執業醫師績效考核體系的建立，不能僅靠衛生行政部門一方之力，還需要財政部門、人社部門等多個部門協同，以突出社會效益為導向，兼顧經濟效益為依托，確定關鍵績效考核指標，明確多點執業醫師的崗位職責和工作任務，考核標準也不因多點執業而降低，考核結果交由衛生部門和人社部門共同備案。健全后的考核體系，不僅確保了多點執業醫師的收入公平性，也保護了患者以及醫療機構的合法權益。

3.4 建立合理的利益分配機制和勞動保障待遇

薪酬分配是醫院管理的重要組成部分，醫院內部運行機制的規范，在很大程度上要通過構建有效的薪酬體系來實現。薪酬分配體系不僅對醫院發展具有持久影響力，對醫師行為也有內在的驅動力。

醫師多點執業，使第一執業機構、第二執業機構、醫師以及政府之間處在一個利益博弈狀態之中，要想政策真正落實下去，就必須讓相關的利益方都得到滿足。國家要從政策設計的層面制定方針措施，探索醫師薪酬由第一執業機構和多點執業機構共同分擔的平衡點，順利解決關系到多點執業醫師切身利益的勞動保障、醫療保險和工資福利等諸多核心問題，進而避免勞動糾紛等負面效應的產生。另外，醫師多點執業過程中發生醫療損害或糾紛時，可以嘗試由當事醫療機構和醫師按照有關法律法規處理，這樣第一執業機構的管理成本和職業風險在一定程度上也得到了分攤。

3.5 完善執業醫師信息系統，保障資源合理配置

執業醫師信息系統是人力資源信息系統的一部分，是用來為制定衛生人力資源決策提供信息的集成系統。打造執業醫師信息系統，不僅可以規范醫師的診療行為，消除極端的信息不對稱局面，還有助于打破醫患雙方不信任的局面。

執業醫師信息系統應由醫師協會主管，衛生行政部門監管，系統面向醫療機構公開。系統包括執業醫師的行醫動態和專業特長等基本信息，以及醫師的科研成果、獎懲情況等。衛生行政部門履行監督職能時，要重視患者投訴案件，并及時開展調查。醫師信息公開化，不僅有助于上級衛生行政部門對醫療機構和醫師的規范化管理，還保證了第二執業機構可以更全面地掌握執業醫師的業務技術能力，更便于醫院指導患者就醫。

完善后的執業醫師信息系統，不但激發了醫療機構之間的合理競爭意識，也有利于全國范圍內衛生人力資源的合理配置，對于利益分配機制的建立也有著重大啟發和指引作用。

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