融合型醫聯體背景下護理管理的實踐探索

陳碧珠，林曦穎(福建醫科大學附屬一醫院，福州市 350001)

醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)是指以三級醫院為核心，聯合一定區域內不同類型、層次的醫療機構，通過資源整合，流程優化，提高服務效率的醫療運營管理模式[1]。醫聯體形式多樣，通常包括緊密型、半緊密型及松散型[2]。由于不同層級、地域的醫療機構存在很大的差距，醫聯體的建設必須與地區實際情況相結合，實現利益共享，責任共擔[3]。2016年3月31日，泉州市泉港區政府與福建醫科大學附屬第一醫院聯合辦醫，打破區域限制，組建省內首家融合型醫聯體，即福建醫科大學附一閩南醫院—泉州市泉港區醫院醫聯體，通過資源整合，優勢互補，實現省屬優質醫療資源下沉，改善基層醫療機構的服務能力。護理管理是醫院管理的重要組成部分，護理管理水平的高低直接影響醫療管理質量，更是保證醫聯體成功的必要條件之一[4]。為確保護理管理與醫聯體發展目標契合，在醫聯體內植入三級醫院的管理模式，通過人才雙向流動，落實與本部護理管理同質化[5]，經過1年多的實踐，各項護理工作推進順利，收效顯著。

1 整合前醫聯體成員單位情況簡介

1.1 一般資料

泉州市泉港區醫院(以下稱“南院”)為區級二級綜合性醫院，核定床位350張，開放床位300張，以收治輕癥、常見病為主，設11個護理單元，護士145人，普通床護比1∶0.29。福建醫科大學附一閩南醫院(以下稱“北院”)為福建醫科大學附屬第一醫院分院，接受本部職能部門的垂直管理，核定床位200張，開放床位130張，設7個護理單元，護士88人，普通床護比1∶0.33。兩家醫院坐落在泉港區，間隔4公里(與本部間隔161公里)，床位利用率均在60%～70%。由于醫院規模、軟硬件設施、人力資源等條件的限制，醫療服務品質不能滿足泉港及周邊地區群眾的需求。

1.2 護理管理上的差異性

1.2.1 護理管理制度不同。由于醫院等級不同，南北院區的管理模式、醫院文化、服務理念、信息化程度、后勤保障制度、護士的薪酬待遇等不同，護理管理制度、工作流程和護理質量考核標準等存在明顯差異性，故整合給兩院區護士帶來的心理壓力也不同。

1.2.2 相同資質的護士護理業務水平不同。北院區的業務水平明顯優于南院區；南院區臨床一線護士初級職稱高達91.2%，護理業務水平整體偏低，尤其是應急能力、病情觀察能力與臨床需求嚴重脫節。

1.2.3 護理管理水平不同。南院護士長初級職稱11名(占47.8%),接受相關護理管理培訓不到30%，管理理念滯后[6]，護理管理以經驗管理為主，護士長的工作還停留在“領物品、排班、開會”上，護理管理水平低下；而北院區護士長中級及以上職稱6名(占85.7%)，接受相關護理管理培訓2次以上達100%，護士長能運用護理管理，管控護理質量與安全。

2 融合型醫聯體建設簡介

2.1 一般資料

聯合辦醫雙方職責不同，泉港區政府負責醫聯體設備購置和硬件改造，完善基礎設施建設；福建醫科大學附屬第一醫院負責學科建設、人才培養、技術創新等方面工作，定期輪派優秀醫療人才和管理人員20余人到醫聯體工作，擔任科技院長和重點科室、部門負責人等重要職位，輪派時間3個月到1年不等，由醫聯體和區政府每年給予下派人員生活補貼5萬～10萬元不等。醫聯體院長實行年薪制，在醫療管理委員會的監督下開展工作，實行“三個不變”和“三個統一”的辦醫模式。“三個不變”是指聯合辦醫雙方原有的單位性質、資產隸屬、人員身份不變；“三個統一”是指人財物統一管理、績效統一考核、服務統一標準，提供三甲醫院的醫療服務品質，按照二級醫院收費標準進行收費，讓群眾受益。

2.2 整合后護理人力狀況

醫聯體主體院區設在南院區，北院區僅設置供應室、體檢中心、中醫科等少部分科室，核定床位550張，開放床位300張，護理單元14個，護士233人，年齡 (29.1±8.51)歲；學歷：本科39 名(16.7%)，大專 115 名(49.3%)，中專79名(33.9%)；職稱：副主任護師 5名(2.14%)，主管護師 32 名(13.7%)，護師85名(36.4%)，護士111名(47.6%)；護理管理干部30名，年齡(37.9±4.57)歲；普通病房護士數129人，床位床護比1∶0.43。

3 護理管理對策

南北院區差異性極大的兩個護理群體要融合為一個團隊，接受統一管理，確保護理管理目標與醫聯體契合，平穩過渡尤為重要，從求同存異，在工作磨合中逐漸消除差異性，達到認識上的統一，從而實現護理服務標準統一，績效統一考核。

3.1 建章立制，規范管理

聯合辦醫簽約后，行政先整合，成立聯合護理部，對南北院區統一管理，在南院區植入三級醫院的管理模式，參照本部的護理相關制度、工作流程，結合南院區的實際情況，修訂并完善了護理制度、流程、崗位職責和工作標準。

3.2 護理文化與理念的移植

南北院區通過護理質量交叉檢查、業務講座、技能培訓、現場工作指導和護士長聯席會議等形式，讓護士全方位感受本部的文化氛圍，從醫院環境、基礎設施、服務理念、工作流程、人才培養、教學科研等方面觸摸“內化于心、外化于形、知行合一、尊重生命”的人文精神，認識到 “理念變化是關鍵”[7]。經過2～3個月溝通、交流，南北院區護士們逐漸熟悉，相互滲透，統一了認識，消除文化理念差異，對各項護理制度、流程、考核標準的推行，從“排斥”到“接受”，從“要我這么做”到“我要這么做”，在潛移默化中發生“質變”，護理管理目標得到了統一。

3.3 護理管理與本部同質化

通過半年時間的磨合，南北院區護理的差異性逐步縮小，在南院區信息系統改造與本部實現無縫對接后，進入臨床整合期，北院區“人、財、物”整體打包遷移至南院區，融為一體，實現資源共享，責任共擔，護理管理具體措施如下：

3.3.1 科學設崗，統一調配。醫聯體共設14個護理單元，根據就診病人數、床位數、床位使用率、危重病人數等科學測算，核定各崗位護士基數。人力資源優先滿足臨床一線、重點學科發展的需求，以“尊重歷史”為原則，兼顧老、弱、病、孕、哺乳等特殊情況，結合職稱、工作能力和資質，進行統一調整。3年內護士定崗采取“雙向選擇”制度，即“護士選擇科室，護士長選擇護士”，以激發護士的工作熱情，也讓護士長有自主選擇心儀護士的權利。

3.3.2 績效統一考核。績效分基本獎、工作量獎和干部管理獎，其中基本獎與職稱、學歷掛鉤。基本獎和職稱評定向臨床一線傾斜，向風險高、技術性強的科室，如ICU、急診科、產科等傾斜；工作量獎、管理干部管理獎，與護理質量日常考核、季度考核結果掛鉤；工作量獎歸科室作二次分配，向夜班、重癥室等技術難度高的崗位傾斜，導診、醫技等不倒班的崗位無工作量獎且職稱限至初級，以體現公平、公正。

3.3.3 規范護士在職培訓。在職培訓是提高護士整體素質的基本方法[8]，其培訓結果直接影響臨床護理質量及護理安全[9]。修訂護士在職培訓制度，由護理總帶教負責實施。新護士進行規范化培訓，即3年內輪崗2～4個科室，通過15項護理技能培訓與考核；護士每年參加院級培訓至少6次，護師及以上職稱每2年參加市級以上理論培訓班至少一次；護理骨干、專科護士、護士長根據需要送本部進修學習1～6個月不等。同時我們還采取護士在職培訓與績效考核、職稱評定掛鉤，如聘任護師需輪轉急診科3個月，聘主管護師需輪轉ICU 3個月，聘副高級職稱需到本部進修累計達1年等，以提高護士的業務水平。

3.3.4 加強護士長培訓。在臨床護理工作中，護士長是具體工作的組織者，其管理能力的高低及自身素質的優劣直接影響到所在病區的護理質量[10]。針對醫聯體護士長年輕、接受能力強的特點，整合后南北護理管理干部職務全部保留，通過開展學術講座、護理查房、病歷討論、護理質量分析會、技能考核、外出參加各類管理培訓班和赴院本部短期進修學習等培訓形式，提高護士長管理能力，爭取在2017年年底進行優勝劣汰，遴選合格的護士長。同時新開展學科和重點科室，如ICU、血透室、急診科等，請本部派駐護士長或高職稱的護理骨干，短期支援，起到傳幫帶作用，幫扶學科發展。通過“送上去，沉下來”人才雙向流動培養方式，提升護理管理水平。

3.3.5 人性化的護理管理。基層護士清一色的女性，“二孩”政策開放，護士要承擔更多的家庭責任。醫聯體秉承 “以病人為中心，以護士為中心”的護理管理理念，關心病人，關愛護士，采取了一系列暖心舉措，如：護理部主任深入臨床一線，通過訪談、 電子郵箱、微信、電話等形式傾聽護士的心聲，對護士提出的問題予以妥善的解決；孕期、哺乳期護士，臨時調換到門診、醫療站、醫輔等壓力小的科室工作；設立心理減壓室“心晴小屋”，讓護士發泄不愉快情緒。在與本部管理同質化的同時，福利待遇也與本部保持同步，如：實行“五天工作日”，提高夜班費和績效等待遇，改善值班休息條件，為護士營造舒心的工作氛圍，讓護士感受醫聯體建設帶來的紅利，提升基層醫院護士的職業榮譽感。

4 小結

融合型醫聯體成立一年多了，通過硬件改造，添置設備、信息更新，流程優化，就醫環境得到明顯改善；百歲老人食道癌腔鏡手術的成功，醫聯體—本部空中“120”演練，“石化特色”醫療建設，通過職業病健康體檢資質評審等，提升了基層醫院醫療服務水平，讓患者就近享受優質醫療服務，患者滿意度從89.6%提升到96.3%，護理投訴減少，護理不良事件發生率從0.34%減少至0.09%，護士離職率維持在3%左右，護士對薪酬滿意。但也存在不足之處，如護理服務品質與本部存在一定的差距，護士學習的主動性不足等。融合型醫聯體是醫療改革的新模式，目前沒有成熟的管理經驗，醫聯體建設從硬件改造到軟件提升，從改善服務到提高醫療質量，從創品牌制勝走向文化致遠，醫聯體護理管理還需不斷探索和創新。

[1] 高鳳莉.推動醫聯體模式下優質護理資源向基層輻射[J] .中國護理管理,2017,17(5)：577-579.

[2] 王艷，王加鳳，胡姬莉，等.醫聯體背景下半緊密型護理管理模式的探索及應用[J] .護理學雜志,2016,31(23)：41-43.

[3] 馬長娥，彭明強.醫聯體之中國式探索與發展[J].中日友好醫院學報，2015，29(2)：116-118.

[4] 柏曉玲，逢錦，樓婷，等.醫聯體內護理管理能力現狀調查及對策研究[J].中華醫院管理雜志,2015,31(4)：318-320.

[5] 賴偉，許海風，萬文.論中長期醫療改革重要任務：推進醫療同質化[J].中國醫院管理，2015,35(6)：1-3.

[6] 賀彩芳.醫院聯合體護理管理的實踐與探索[J].中國醫院，2006，10(4)：61-62.

[7] 孟莛.護理管理培訓點燃護理職業引擎[J].中國衛生人才，2011(3)：54-55.

[8] 莊曉艷，許勤，劉琳，等.過程管理模式在護士危重急救在職培訓中的實踐[J].護理管理雜志，2013,13(10):742-744.

[9] 柏曉玲，樓婷，羅梅梅,等.培訓者培訓模式用于護理技能在職培訓[J].護理學雜志,2015,30(2)：68-69.

[10]左一紅，郭全榮，孫麗明.新任護士長崗位培訓需求調查[J].科技風，2014(18)：177.