邵銘熙運用四指推法聯合芒針透刺陽陵泉治療肩關節周圍炎經驗探析

黃偉琪 薛明新

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029）指導：邵銘熙

肩關節周圍炎為肩關節囊及其周圍的軟組織因急慢性損傷或退行性變致局部產生無菌性炎癥，從而引起以肩部疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病，又稱“漏肩風”“凍結肩”等。邵銘熙系江蘇省名老中醫，江蘇省中醫院推拿科創始人，南京中醫藥大學教授，從事中醫推拿50余年，對于運用四指推法聯合芒針透刺治療頸肩腰腿痛有獨特見解。現將邵老運用四指推法聯合芒針透刺陽陵泉治療肩周炎的經驗介紹如下。

1 早期祛邪，后期扶正

邵老認為，早期肩周炎發病多因外邪侵襲所致。臟腑虛弱之人，正氣不足，風寒濕邪等侵入體內致筋脈閉阻而發病。《內經》中記載 “寒氣勝者為痛痹”。 《類證治裁》也認為本病發作與外邪侵襲密不可分，曰：“諸痹良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”具體表現為肩部腫脹，疼痛拒按，夜間尤甚。故肩周炎早期當以祛邪為重，治療多以舒筋通絡，活血止痛手法操作為主。手法不宜過重，以柔克剛，配合針刺，以達祛邪目的。后期多因正氣虧虛，肝腎不足，陽氣虛衰不能溫養筋骨，陰勝則陽病。《類經圖翼》中認為：“凡人肩冷臂痛者，每是風寒。肩上多冷，或日須熱手撫摩，夜須多被擁蓋，庶可支持，此陽氣不足，氣血衰少而然。”《素問·陰陽應象大論》曰：“年老之人，日漸體衰，肝血腎氣不足，筋失所養，髓失所榮，則關節肢體筋脈拘急，屈伸不利。”故后期當以扶正為重，治療多以松解粘連，滑利關節為主。手法當偏重，刺激量稍大，柔中帶剛，剛中有柔，剛柔并濟，以達到扶正目的。

2 經筋為病，以痛為腧

邵老認為，肩周炎以肩關節疼痛、活動不利為主要特征，中醫描述為經筋拘急，肢體關節屈伸不利，當屬十二經筋病候。《諸病源候論》載：“此由體虛腠理開，風邪在于筋故也。春遇痹，為筋痹，則筋屈，邪客關機，則使筋攣。”經筋為十二經脈氣血輸注于筋肉骨節的體系，為氣血運行之要道，若經筋不行氣血，則邪結于筋，氣血不和，閉阻筋絡，以致病處粘連疼痛，活動不利，發為本病[1]。《靈樞·經筋》在論述筋病的治療時，多次指出其治療原則為“以痛為腧”，即以疼痛局部或壓痛點為腧，而不必拘泥于傳統經絡。疼痛為肩周炎的主要癥狀，故以痛為腧，疏通瘀滯最為直接有效。

3 針推結合，上病下治

邵老治療肩周炎擅針推結合、上病下治。以推拿手法如四指推法、法、點按法、扳法、搖法等作用于肩部患處，再配合芒針透刺陽陵泉，以達到良好的治療效果。

3.1 四指推法，舒筋通絡 四指推法為江蘇省名中醫施和生所創立的一種復合手法，后由邵老發揚光大。四指推法是以拇指指腹或偏峰，與示、中、環三指指腹相對用力于一定的部位或穴位上，通過前臂的擺動，帶動腕關節的屈伸，四指協同做往返方向的直線推動，同時拇指和其他三指做相對用力提拿的一種手法。四指推法融合了推法、拿法、按法、揉法，彈撥法等多種操作手法，形式多樣，適應性強，具有舒通經絡、活血止痛、溫經散寒、調整陰陽的作用。四指推法的特點為柔和滲透、剛柔并濟，真正做到了“法之所施，使病家不知其苦”和“機觸于外，巧生于內”的要求[2]。

邵老運用推拿手法治療肩周炎患者時，一般分為以下三步操作。

（1）舒經通絡，活血止痛：患者取坐位，醫者先以四指推法作用于肩關節周圍以放松肌肉，拇指指腹或偏峰與示、中、環三指指腹相對用力于肩前側、肩外側及肩后側，四指用力均勻柔和，剛柔并濟。接著配合拇指按揉肩髃、肩貞、秉風、天宗等穴位，以酸脹為度；再以拇指指腹或偏峰與示、中、環三指指腹相對用力于三角肌處，四指帶動皮膚做均勻柔和的推、拿動作，適當增大“拿”力，“推”力次之，四指捏拿為主，推動幅度宜小，力量作用于患處肌肉層。同時配合肩關節的被動活動，手法沉穩柔和，避免引起患者劇烈疼痛。因四指推法為綜合類手法，結合了推法、拿法、按法、揉法等多種手法，故操作時間可較長，持續約5～10min。

（2）松解粘連，滑利關節：行肩關節外展扳法時，患者取坐位，醫者一手按住患者肩部，另一手握住患者肘部，兩手同時相對發力，做肩關節外展運動；行肩關節上舉扳法時醫者以一側上臂托起患者上肢，同時按住患者肩部，另一手按住患者掌背，做肩關節外展運動，當達到一定限度時，手掌按下時同時用力扳動患者肩部；行肩關節后伸扳法時，患者取坐位，患肢自然下垂，醫者以一手扶住患肩，另一手握住其腕部，使患肢后伸、屈肘，上提至最大角度，向脊柱方向扳動。邵老認為要改善肩關節活動障礙，就必須松解肩關節粘連，使其屈伸不利，筋脈拘急得以糾正。故在多個角度施以扳法，以徹底打開肩關節。

（3）疏理經脈，調和氣血：醫者位于患者患側，雙手握住患者患肢腕關節，做上肢牽抖法；再行搓法作用于肩臂部；最后行拿法作用于肩井、合谷、曲池等穴。

3.2 芒針透刺，上病下治 邵老治療肩周炎時，除特有的四指推法推拿治療外，常配芒針透刺陽陵泉以達到最佳療效。邵老認為肩周炎雖為上肢疾病，但依據中醫整體觀念，上病下治則可事半功倍。《素問·五常政大論》曾記載“氣反者，病在上，取之下，病在下，取之上”，這即是最早提出的“上病下治”理論。明代張介賓也曾說過“氣反者，本在此而標在彼也”。說明病癥在上部時，不能局限于上部治療，應追本溯源，從下而治。根據經脈循行，手足少陽經循行于肩臂部外側，此處肌肉大多屬兩經支配范疇，而陽陵泉為足少陽膽經之合穴、八脈交會之筋會，主治筋經病，而肩周炎正屬于此。《素問·經脈別論》中載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，說明針刺陽陵泉，可激發少陽經氣，疏通經絡，使筋骨得以濡養，關節得以通利[3]。故取兩經穴位均可。而陽陵泉為足少陽之合穴，又為筋會，用之更佳。邵老善用芒針，其認為芒針身長，能達到普通針所達不到的位置，做到一針多穴，能更好地疏通經絡。早在《靈樞·官針》就有記載“病在中者，取以長針”，《靈樞·九針論》亦云“以取深邪遠痹”。邵老透刺陽陵泉時，強調“快”字，迅速進針，使病者不知其苦。具體操作時取患側陽陵泉穴，夾持進針，快速刺入皮下，針尖向下循足少陽經透刺，待患者出現針感時，囑患者活動患肢，然后行提插捻轉行針以增強針感，以上傳至患側肩關節為佳，并協助患者做患肢的被動運動，幅度以患者能忍受為度。

3.3 功能鍛煉，事半功倍 邵老認為，肩周炎在經過四指推及芒針透刺治療后，患者疼痛及肩關節活動不利的癥狀大多數可得到即刻緩解，但要使療效得到進一步加強，需患者自行實施功能鍛煉，以打開粘連的肩關節，使氣血得以流通，幫助康復。功能鍛煉包括（1）爬墻鍛煉：患者站立于墻邊，將患肢手掌打開，貼于墻壁，然后緩緩沿墻壁向上摸高爬行，使患肢盡量上舉，爬行至難以忍受的限度時，再緩慢回到原處，反復進行數次，不斷提高爬行高度至患肢與健康一側肢體高度一致時為好。（2）背后拉手：將雙手背于身后，用健側手拉患側手使其緩慢抬高至臀部、骶部、腰部，慢慢沿脊柱方向內收并上提，至難以忍受疼痛為度。反復進行數次，以兩側手上提高度相同時為恢復。囑患者堅持每日鍛煉，雖會有疼痛，但此方法可以幫助肩關節拉伸，使筋脈松弛，早日恢復其功能。

4 病案舉隅

李某，女，52歲。2016年5月13日初診。

主訴：左肩疼痛3月余。患者3月前無明顯誘因出現左肩關節疼痛并逐漸加重，伴活動受限，左手無法完成上舉、后旋及外展動作，夜間疼痛較劇，夜寐難安。于當地醫院予西藥口服、理療等治療后未見明顯好轉，遂至邵老門診就診。查體：左肩關節活動受限，上舉15°，外展20°，不能后伸，左肱二頭肌長頭肌腱附著處、喙突下壓痛明顯。輔助檢查：X片示左肩關節未見明顯異常。診斷：左肩關節周圍炎。治以舒筋通絡，活血止痛，滑利關節，松解粘連。

邵老運用四指推法聯合芒針透刺陽陵泉治療。具體操作：患者取坐位，醫者站于患側，先以四指推法和法施于患者肩前部、肩后部、三角肌及上臂內側，往返數次，并配合患肢外展、內收運動，反復3～5次。然后囑患者健側臥位，醫者一手握住患者患肢肘部，另一手于患肢肩外側及腋后部施以法，并配合點按局部阿是穴、肩井、肩貞、天宗等穴，輕重交替，每穴1～2min，酸脹為度。患者坐位，醫者一手握住患側肩關節上方，一手托住患肢肘部，搖動肩關節。然后站于患者稍前方，一手握住患側腕部，以自己肩膀抵住患側肩膀，握腕之手將患肢由前方扳向后背，逐漸用力使肩關節后伸3～5次。醫者立于患者背后，一手扶患肩，一手托患肘，使患肩做內收扳動3～5次。再用雙手搓肩關節，抖上肢3～5min。然后囑患者坐位屈膝，取1根5寸芒針，取患側陽陵泉穴，針尖向下循足少陽經透刺，提插捻轉以增強針感，以酸麻感傳至患側肩關節為佳。并囑患者活動患側肩關節。留針10min，每2min行針1次。每次均需出現酸麻脹感，并配合被動運動。治療后囑患者回家注意肩部保暖，加強功能鍛煉，以爬墻、背后拉手等方法為主。每周治療5次。

治療2周后患者疼痛明顯緩解，肩關節活動上舉45°，外展40°，后伸20°； 1個月后患者疼痛偶作，肩關節活動上舉55°，外展65°，后伸25°； 2個月后疼痛癥狀基本消失，肩關節活動上舉70°，外展85°，后伸35°，囑其繼續加強功能鍛煉。3個月后隨訪，疼痛癥狀完全消失，查體示肩關節功能基本與常人無異。

按：本案患者以疼痛劇烈為主訴，伴左肩關節活動明顯受限，故予手法操作時應由輕到重，待患者疼痛稍有好轉后再施以肩關節搖法、扳法，治療當循序漸進，逐步擴大活動范圍，方能取得良好療效。此患者為年過半百的女性，肩關節粘連日久，易發生骨質疏松，故手法宜輕柔緩和。芒針透刺陽陵泉具有較為良好的鎮痛作用，可即時緩解患者因肩關節疼痛引起的痛苦。囑患者配合肩關節功能鍛煉，可縮短療程，促進其早日康復。

[1] 張仕年.四指推法：邵銘熙臨證推拿經驗集要[M].北京：人民衛生出版社，2014：11.

[2] 于建.邵銘熙推拿臨證經驗[J].當代醫學，2010，16（15）：145.

[3] 吳雪洋，李春日.論陽陵泉穴臨床治療作用[J].遼寧中醫藥大學學報，2016，18（11）：153.