余江毅從濕熱致瘀論治糖尿病腎臟病的經(jīng)驗(yàn)

劉 蘇 劉敬順

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

糖尿病腎臟病（Diabetic kidney disease，DKD）在糖尿病患者中的發(fā)病率約為30%～50%[1]，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病（endstage renal disease，ESRD）的首要原因，并顯著增加患者早期死亡率、心血管疾病及其他嚴(yán)重疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前DKD的西醫(yī)治療主要包括兩方面：代謝控制（強(qiáng)化血糖血壓控制）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷，均難以有效緩解腎臟病變的進(jìn)展[2]。

DKD可歸屬于中醫(yī)“腎消”“水腫”范疇，現(xiàn)亦稱之為“消渴腎病”。主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，氣陰兩虛，日久不治，進(jìn)展為陰陽兩虛，并累及五臟；標(biāo)實(shí)涵蓋濕熱瘀毒，貫穿疾病始終。

余江毅教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床及科研工作30余年，在糖尿病腎臟病的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為濕熱致瘀是DKD腎臟纖維化的主要病機(jī)，并提出清利濕熱、祛瘀扶正的觀點(diǎn)。

1 濕熱是DKD的始動(dòng)因素，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)炎癥、微炎癥相擬合

徐靈胎云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱。”濕邪為病，陽氣受遏，氣有余便是火，火與濕相合，即為濕熱。薛生白曰“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫”，故濕、熱常同時(shí)存在。余教授認(rèn)為，DKD濕熱的病因有四：消渴病日久，脾陽不足、腎元虧虛，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，郁久化熱，發(fā)為濕熱。糖尿病常合并肥胖，“肥人多虛，肥人多痰”，或先天稟賦不足，素體脾虛，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，釀濕生熱，發(fā)為濕熱，濕熱為病；或后天飲食不節(jié)，過食肥甘或嗜煙酗酒，助陽生熱，聚濕釀痰，濕熱自生。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，津液輸布失常或肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，氣郁化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

糖尿病本身被認(rèn)為是一種慢性微炎癥狀態(tài)。DKD的病理學(xué)研究進(jìn)一步提示，腎臟局部浸潤的巨噬細(xì)胞數(shù)與腎功能丟失程度及腎臟纖維化程度呈明顯正相關(guān)。腎臟損傷引發(fā)的持續(xù)炎癥、微炎癥，誘導(dǎo)致炎致纖維因子持續(xù)活化并過度分泌，觸發(fā)下游細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，加速糖尿病腎臟病不斷進(jìn)展。余教授認(rèn)為：濕熱與DKD炎癥、微炎癥狀態(tài)相擬合，貫穿于糖尿病腎臟病始終。（1）濕性重濁，濕熱下注，氣化不利，清濁不分，脂液隨小便而去，出現(xiàn)“小便白濁如凝脂”，白蛋白尿狀態(tài)是腎小球損傷的血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)異常的生物標(biāo)志物，是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)代醫(yī)家多有“濕熱不祛，蛋白難消”的觀點(diǎn)。（2）濕為陰邪，耗傷陽氣，使脾腎正氣日衰，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，易反復(fù)感染外邪。糖尿病及糖尿病腎臟病患者，免疫紊亂，易合并各種不典型感染。（3）濕熱為病，三焦受累，癥狀復(fù)雜，不拘一格。薛生白在《濕熱病篇》中言及：“濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見，不拘一格。”DKD晚期，腎臟排泄和代謝功能下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，尿毒癥毒素的毒性作用及腎臟的內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致臨床癥狀多變。（4）濕性黏滯，濕熱膠結(jié)，與糖尿病腎臟病持續(xù)微炎癥狀態(tài)相符合，表現(xiàn)為糖尿病腎臟病病程纏綿，遷延難愈。

2 瘀阻腎絡(luò)符合DKD腎纖維化的病理改變

瘀血，指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為瘀血。瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，瘀血形成后，不但喪失了正常血液的濡養(yǎng)作用，而且阻礙了全身或局部血液的運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑癥積，功能失常甚至完全喪失。久病入絡(luò)、久病入腎。絡(luò)脈具有“內(nèi)灌臟腑、外濡腠理”之功能，是氣血津液輸布貫通的樞紐，也是外邪入侵的重要通路和衛(wèi)氣營血傳變的主要途徑。葉天士言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”，《臨證指南醫(yī)案》提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，腎為先天之本，陰陽之根，絡(luò)脈聚集之處，消渴病遷延日久，終將影響陰陽之根本，出現(xiàn)瘀阻腎絡(luò)。

從形態(tài)而言，DKD主要病理改變?yōu)槟I臟纖維化，包括腎小球硬化、腎小管萎縮間質(zhì)纖維化、毛細(xì)血管襻融合閉塞，與癥積日久成積、有形可征、堅(jiān)硬不移的特點(diǎn)相擬合，現(xiàn)代醫(yī)家呂仁和[3]由此提出了“腎內(nèi)微癥積”理論。從功能而言，DKD腎小球?yàn)V過功能喪失，水鈉潴留，出現(xiàn)皮下水腫和（或）體腔積液，胃腸道瘀血等癥狀。而瘀阻腎絡(luò)導(dǎo)致腎主水、腎關(guān)開闔等功能失常，故尿頻量多或飲一溲一；腎失固澀，精微脂液下流，尿液混濁如脂膏；瘀血內(nèi)停，三焦閉塞，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)水腫頑固不愈、癃閉、關(guān)格等危癥，兩者癥狀相類似。因此，瘀阻腎絡(luò)符合DKD腎纖維化的病理改變。

3 濕熱致瘀是DKD腎纖維化的中心環(huán)節(jié)

朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“血受濕熱，久必凝濁。”李梴在《醫(yī)學(xué)入門》同樣提出“濕熱致瘀”理論，“蓋陽氣無形，陰血有質(zhì)，必濕熱澀血，而后發(fā)為癰疽”。濕邪阻遏氣機(jī)，氣滯不行，血運(yùn)澀滯，發(fā)為瘀血；熱邪內(nèi)郁，煎熬津血，血液濃縮，凝滯成瘀；熱盛灼絡(luò)，絡(luò)損血溢，則尿濁夾血；濕熱久羈，化燥傷陰，深入營血，血凝為瘀，濕熱日久，脾腎兩傷，脾不統(tǒng)血，腎陰虧虛，虛火傷絡(luò)，迫血妄行，上述因素均可導(dǎo)致瘀阻腎絡(luò)。

腎臟纖維化是各種原因造成腎臟損傷，觸發(fā)了腎臟局部持續(xù)的炎癥、微炎癥反應(yīng)，腎臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞（足細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞）的凋亡超過了其再生能力；通過間質(zhì)細(xì)胞（系膜細(xì)胞、間質(zhì)成纖維細(xì)胞）的活化、腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化及細(xì)胞外基質(zhì)沉積，對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)，結(jié)締組織逐步代替正常組織，出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降。余教授認(rèn)為：在糖尿病背景下，持續(xù)的炎癥和微炎癥與濕熱相擬合，是腎臟纖維化關(guān)鍵的始動(dòng)因素，并推動(dòng)著纖維化不斷進(jìn)展；纖維化的本質(zhì)是一種異常的、過度的自我修復(fù)，與瘀血既是致病因素又是病理結(jié)果的本質(zhì)相一致。

4 清熱利濕以祛瘀治療DKD

炎癥觸發(fā)腎纖維化是糖尿病腎臟病的主要病理改變，是濕熱致瘀的傳統(tǒng)理論在糖尿病腎臟病變的微觀體現(xiàn)。早期廣泛抑制炎癥、微炎癥反應(yīng)，能夠更好地延緩DKD腎臟纖維化的進(jìn)程，因此，余教授在糖尿病腎病辨證論治的基礎(chǔ)上，將清利濕熱藥物的使用貫穿于疾病治療的始終，并提出清熱利濕以祛瘀的觀點(diǎn)。在消渴腎病早期，腎臟病變較輕，以清利濕熱為主，隨著腎功能不斷下降，腎臟損傷逐漸加重，酌情加用活血化瘀藥物。

余教授將臨床常用清熱利濕藥物進(jìn)行歸納總結(jié)：濕熱并重者加用黃柏、黃蜀葵花、藤梨根、土茯苓、積雪草、蜀羊泉；濕重于熱加用蒼術(shù)、藿香、佩蘭；熱重于濕加用蛇舌草、荔枝草、鳳尾草、半枝蓮；血熱尿血者加用薺菜花、石韋、白茅根；血瘀尿澀者加用六月雪、馬鞭草；水腫明顯者加用玉米須、車前草、淡竹葉、茯苓皮、澤瀉；病情較重，蛋白尿明顯者加用雷公藤。

余教授尤善用黃蜀葵花，并長期致力于對(duì)黃蜀葵花、黃蜀葵花復(fù)合制劑、黃蜀葵花總黃酮及其單體成分的研究。黃蜀葵花是黃蜀葵的干燥花冠（包括雄蕊與花柱），其性涼，味甘、辛，歸心、腎、膀胱經(jīng)。具有清利濕熱、消腫解毒之功效，現(xiàn)代藥理研究顯示黃蜀葵花含有豐富的總黃酮、總多糖及金絲桃苷，具有顯著的抗炎[4]、抗氧化及血管保護(hù)作用。余教授課題組研究結(jié)果顯示，黃蜀葵花總黃酮可抑制腎纖維化相關(guān)致炎致纖維因子的合成和釋放，緩解大鼠體內(nèi)及腎臟局部的炎癥狀態(tài)。在臨證辨治過程中，余教授常配合黃蜀葵花15～30g，明顯改善患者尿蛋白及水腫癥狀，延緩腎損害進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

5 驗(yàn)案舉隅

陸某某，男，45歲。2016年10月21日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，雙下肢浮腫加重1月。2014年體檢示糖尿病視網(wǎng)膜病變四期，血肌酐167μmol/L，UTP 2.74g，診斷為DKD，目前胰島素降糖，血糖控制尚可。2016年1月起血肌酐逐步升高，雙下肢浮腫，曾用“火把花根片”保腎。刻診：面色白，乏力，小便不利，舌淡、苔黃微膩，脈弦。查體：T 36.5℃，BP 154/96mmHg，雙下肢中度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白蛋白24.3g/L，血肌酐321.3μmol/L，24h尿蛋白定量4.037g。入院后予強(qiáng)化控制血糖、血壓，四診合參，中醫(yī)辨病為消渴腎病。辨證為脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)脾益腎，清利濕熱。處方：

生黃芪30g，太子參15g，山萸肉15g，淮山藥15g，槲寄生10g，杜仲10g，懷牛膝15g，制大黃10g，水蛭3g，黃蜀葵花30g，蜀羊泉30g，白花蛇舌草10g，半枝蓮15g，六月雪30g，石韋30g，大腹皮15g，茯苓皮45g，玉米須30g，澤瀉15g。14劑。

2周后患者稍感倦怠乏力，雙下肢浮腫癥狀消失，舌淡、苔微膩，脈弦。復(fù)查血白蛋白30.7g/L，血肌酐288.7μmol/L，24h尿蛋白定量3.585g，予出院，并繼予處方：生黃芪30g，太子參15g，山萸肉15g，淮山藥15g，槲寄生10g，杜仲10g，懷牛膝15g，制大黃10g，水蛭10g，黃蜀葵花30g，蜀羊泉30g，白花蛇舌草10g，半枝蓮15g，六月雪30g，石韋30g，茯苓皮30g，澤瀉15g。

2周后來診：患者無特殊不適主訴，雙下肢無浮腫，舌淡、苔薄，脈弦。處方：生黃芪30g，太子參15g，山萸肉15g，淮山藥15g，茯苓10g，槲寄生10g，杜仲10g，懷牛膝15g，制大黃5g，當(dāng)歸15g，丹參10g，黃蜀葵花30g，蜀羊泉30g，六月雪30g，石韋30g，白花蛇舌草30g，澤瀉15g。門診治療半年，患者一般情況可，血肌酐波動(dòng)在230μmol/L，24h尿蛋白定量3g左右。

按：本病案充分體現(xiàn)了余教授清利濕熱，祛邪以扶正治療糖尿病腎臟病的治療思路。方中生黃芪、太子參、淮山藥、茯苓健脾；大黃泄?jié)幔簧捷侨狻㈤渭纳⒍胖佟雅Ｏパa(bǔ)腎；當(dāng)歸、丹參、水蛭活血化瘀；黃蜀葵花、蜀羊泉、六月雪、石韋、蛇舌草、半枝蓮清利濕熱；大腹皮、茯苓皮、澤瀉、玉米須淡滲利濕。該患者治療前腎小球?yàn)V過率已低于15mL/min·1.73m2，已處于終末期腎病（慢性腎臟病5期），余教授在辨證論治的基礎(chǔ)上重用清利濕熱藥，經(jīng)治療后腎功能穩(wěn)定在3b期，延緩腎損害進(jìn)一步進(jìn)展，結(jié)合患者病情，酌情調(diào)整用藥，但清利濕熱貫穿于治療始終。

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