張新渝補腎解毒瀉肝法治療慢性再生障礙性貧血經驗舉要

周怡馳 湯朝暉 秦靈鴿 李煒弘

（成都中醫藥大學，四川成都610075）

慢性再生障礙性貧血（簡稱慢性再障）是血液系統的疑難病癥，屬中醫“髓勞病”范疇，臨床以貧血、出血和反復感染為主要表現。流行病學資料顯示：亞洲再障發病率為（3.9～5.0）/106，明顯高于歐美國家（2.0～2.7）/106[1]。慢性再障的中醫治療大多強調補腎，但單純補腎往往收效欠佳。成都中醫藥大學張新渝教授從事臨床工作40多年，在治療慢性再障方面積累了豐富的經驗，他認為本病以腎精虧虛為本，熱毒與肝火伏熱為標，治以補腎解毒瀉肝，動態調和氣血陰陽。茲闡述其治療經驗如下。

1 慢性再障的病因病機特點

1.1 熱毒是發病的中心環節 張教授指出，熱毒在慢性再障的發病過程中扮演著重要的角色，由內熱和外毒相合而成。內熱指陽熱相對亢盛的人體內環境，多數慢性再障患者屬陰虛體質，常見手足心易發熱、口燥咽干、喜冷飲等，且患者起病前多有飲食不節、情志過極或勞倦內傷等誘因，致氣陰受損，加重內熱，內熱的偏盛又為外毒的入侵和肆虐提供了場所。外毒為外來毒邪（物理性、化學性、生物性等因素），外毒入侵人體，與內熱合而為熱毒。熱毒入髓，傷精耗髓，髓不化血，血生乏源，見一派精血虧虛之象，熱毒灼血傷絡，可見各部位的出血等。

1.2 腎精虧虛是貫穿病程的“主線” 慢性再障的病位在骨髓，其發病與腎的關系最為密切。腎藏精，主骨生髓，腎精充盛，則精髓充盈，化血旺盛。腎精又可化為腎氣，為血液的生成提供原動力。腎精虧虛常常貫穿慢性再障的始末，腎精虧虛則骨髓不充，精血難以化生，常見患者面色蒼白、精神疲憊、腰膝酸軟、自汗盜汗，脈沉細等。

1.3 肝火伏熱是發病的重要因素 肝司相火，肝血足則火溫而不烈，氣機暢達，血行循經，發揮其濡養功能。慢性再障患者因熱毒入髓，乘于陰分，耗傷肝腎精血，陰不涵陽，肝火失制，化為伏熱，與熱毒糾結，耗精傷血，致精髓虧虛，氣血不得化生。肝失疏泄，氣機壅滯，藏血失司，血溢脈外，患者可見鼻衄、齒衄、皮膚紫斑等。

2 慢性再障的治法特點

2.1 滋腎填精，為骨髓生精造血提供原料 對于慢性再障，腎精虧虛是關鍵。腎精為原料，代表物質基礎，因此滋腎填精是根本大法，用藥上宜選熟地、制首烏、山茱萸、旱蓮草等滋補腎陰，或加用血肉有情之品如龜膠、鹿膠、紫河車粉等峻補精血。補充腎精非朝夕能見效，只有緩收其功，尤其對于腎陰虛患者，精血虧虛與虛火常相互作用，因此在隨證加減時，滋腎填精藥常常不可或缺。

2.2 溫補腎陽，為精血化生增加動力 腎藏真陰而寓元陽，腎陰在腎陽的氣化下方能化生氣血，因此在治療腎精虧虛時不僅要補充原料，還需加入動力使原料得以利用，故滋腎填精的同時宜溫補腎陽。溫腎不宜用肉桂、附子等大辛大熱之品，有助火動血之虞，宜選肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、鎖陽、仙茅、巴戟天、鹿銜草等溫潤之品。偏于陰虛火旺者，以瀉火補陰為主，待虛火癥狀好轉，逐加溫陽藥；偏于陽虛而無出血者，見腰膝酸冷、下肢乏力、足后跟疼等，可加大溫陽藥，如補骨脂、骨碎補、續斷、懷牛膝、杜仲、桑寄生、刺五加等。另外，即使患者無明顯的腎虛表現，亦可酌加補腎強筋骨藥以提高療效。現代藥理研究亦表明，補腎藥能促進造血干細胞的恢復，刺激骨髓增生，改善骨髓造血功能。

2.3 補益脾氣，為腎充養后天之精血 《張氏醫通》有云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾。”慢性再障患者常見面色無華、身體消瘦、倦怠乏力、唇舌淡白等脾氣虛弱之象，治療時應重視補益脾氣，使陽生陰長，以資精血生化之源。張教授常重用黨參、黃芪、曬參須之屬，以扶助脾氣，益氣生血，且脾氣足能統血，使血循脈道。

2.4 清熱解毒，助正氣攘除毒邪 熱毒是慢性再障發病的關鍵誘因，且往往貫穿本病的全過程，因此清熱解毒是要務。即使患者正虛明顯，也不能忽視解毒，當扶正解毒同用，常佐以大青葉、金果欖、蒲公英、野菊花、千里光、苦參、白花蛇舌草等。需注意的是，予清熱解毒之品應適量，避免全方寒涼太過，不利氣血的生成。

慢性再障患者免疫力低下，易合并各種感染，導致血象明顯下降，甚至病情惡化。清熱解毒藥不僅可以減少感染機會，而且能減輕感染程度。最常見的是上呼吸道感染，酌情予以金果欖、射干、牛蒡子等清熱利咽藥以預防或治療。患者一旦發生感染，出現熱毒癥狀，如口瘡、咽喉腫痛、高熱，應急則治標，加大清熱解毒藥，常用蒲公英、野菊花、銀花、連翹、重樓、魚腥草、大青葉、板藍根、紫花地丁等。現代醫學研究亦表明，慢性再障病情由輕轉重的過程伴隨熱毒及免疫異常的加重，解毒類中藥能夠改善免疫異常[2]，減輕炎癥介質對骨髓組織的損傷，促進造血功能。

2.5 瀉肝柔肝，復肝調暢氣血之能 氣血的運行變化與肝藏血及疏泄功能密切相關。慢性再障患者因熱毒內陷，引發肝火伏熱，使肝不藏血，疏泄失司。肝火盛又與腎水虧互為因果，導致惡性循環。通過清瀉肝火、柔肝理氣使血有所藏，氣機通調，可促使機體氣血陰陽恢復協調。張教授常用虎杖、蟬衣、薄荷清肝疏肝，其中虎杖不僅能清肝解毒，疏肝理氣，還能活血通絡，尤其喜用。現代藥理研究亦發現，虎杖中的有效成分白藜蘆醇苷能溶血栓，改善微循環，調節免疫。

欲使肝氣條達，還應重視補養肝體，慢性再障患者多見肝血虧虛之象，如面色、爪甲、眼瞼、唇色淡白等，常選女貞子、枸杞、山茱萸、當歸、白芍等補益肝血。在清肝養肝的同時，還應活血柔肝，如丹參、川芎之屬，以通利血脈、促進血行。然活血之力不可過猛，因患者本身有出血傾向，忌用莪術、三棱等破氣動血之品。如熱盛動血或虛火傷及血絡而出血，常佐以蒲黃、仙鶴草、水牛角粉、生三七粉等止血而不留瘀。

2.6 參考藥理成果，改善骨髓造血功能 張教授選藥不僅首要考慮中藥的性能，而且也參考了相關藥理研究。如人參中的活性成分人參皂苷能升高血小板，加快造血功能恢復，而在所有商品參中（除野山參），生曬參中的人參皂苷含量最高，且價格低廉，因此他常用曬參須補益脾氣。除此之外，常用藥如仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等能刺激骨髓造血；蒲黃、仙鶴草、水牛角粉、生三七粉等能升血小板；曬參須、黃芪、生地榆、刺五加等能升白細胞；黨參、制首烏、當歸等能升血紅蛋白和紅細胞；重樓、金果欖、白花蛇舌草等能調節免疫。張教授強調，不能單純依據藥理成果選用中藥，必須建立在辨證論治的基礎上。

3 驗案舉隅

黃某，男，21歲。2017年6月11日診。

患者無明顯誘因神疲1年半，被某三甲醫院確診為再障。刻診：神疲懶言，頭昏，口干，覺身熱，唇舌、爪甲色淡白，全身散在深紅色瘀點，齒齦滲血，舌紅苔黃，脈細數。血常規示：WBC 3.5×109/L，NE 1.8×109/L，RBC 3.02×1012/L，Hb 89g/L，PLT 31×109/L。中醫診斷：虛勞。辨證屬腎陰虧虛，熱毒入髓。治以滋陰填精，解毒涼血。處方：

曬參須30g，生黃芪40g，生地20g，枸杞子20g，當歸15g，制首烏20g，蓯蓉20g，菟絲子20g，丹參15g，川芎15g，龜膠18g（烊化），鹿膠18g（烊化），紫河車粉18g（烊化），炒蒲黃30g（另包），仙鶴草50g，白茅根30g，生三七粉12g（另包），水牛角粉50g，大青葉20g，板藍根20g，虎杖15g，蒲公英20g，黃芩15g。3劑。2日1劑。常法煎服。

復診：諸癥緩解，齦血止，膝軟肢冷，夜低熱，舌淡紅、苔黃，脈細弦。血常規示：WBC 5.8×109/L，NE 2.2×109/L，RBC 3.2×1012/L，Hb 95g/L，PLT 33×109/L。上方去大青葉、板藍根、蒲公英、黃芩，加沙苑子15g、鹿銜草15g、補骨脂15g、知母15g、黃柏15g。3劑，服法同前。至今仍在調治中，近查PLT 41×109/L、Hb 100g/L，其余血細胞值均正常。

按：患者初診有腎陰虧虛，毒傷血絡之象，故以左歸丸合犀角地黃湯加減。藥用曬參須、生黃芪健脾補肺，托毒外出；枸杞、制首烏、蓯蓉、菟絲子、龜鹿二膠、紫河車粉補精益髓；丹參、川芎、當歸化髓海之瘀；炒蒲黃、仙鶴草、白茅根、生三七粉化瘀涼血止血；生地、水牛角粉、板藍根、虎杖、大青葉、蒲公英、黃芩解毒涼血瀉肝。二診患者辨證屬腎陰陽虧虛，在前方的基礎上減清熱解毒藥，加溫補腎陽與清虛熱藥。

[1] 王躍，聶甜，胡輝，等.八珍湯聯合環孢素治療再生障礙性貧血增效減毒機制的探討[J].中醫藥導報，2017，23（12）：71.

[2] 黃綺丹，李達.中醫解毒法治療再生障礙性貧血概況[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（5）：399.