于增瑞治療男子不育癥經驗擷要

張志欣 劉慧杰

（1.北京市平谷區馬昌營鎮社區衛生服務中心，北京101214；2. 北京市平谷區中醫醫院，北京101205）指導：于增瑞

隨著現代人生活、工作方式的改變，飲食結構的調整，精神壓力增大和社會環境諸多因素的影響，男子不育癥患者愈來愈多。從現代醫學講，引起男性不育癥的原因可歸納為五大類：（1）性功能障礙；（2）精液質量異常；（3）精索靜脈曲張；（4）免疫學因素；（5）其他因素，包括生殖道感染、先天性異常、全身性疾病及不明原因引起的不育。臨床中，根據患者臨床表現結合現代醫學檢查如精液常規、B超、前列腺液、激素六項等，多見性功能障礙、精液異常、先天或后天器質病變3類。因器質性病變引起的不育癥，如輸精管堵塞、精索靜脈曲張、尿道下裂、隱睪癥等，必須通過介入治療或手術才能從根本上解決問題。

本病可歸屬于中醫學“無嗣”范疇。就病因而言，不外乎“七情”內傷、“六淫”侵襲、飲食不節、房事過頻、勞倦損精、臟腑虛弱以及中西藥物所傷，造成“精氣不足”。其主要責之于腎，以腎精虧損者為多。明代王肯堂《證治準繩·求子論》曰：“醫之上工，因人無子，語男則主于精……男從補腎為要……”因此，治療男子不育，應以治腎為主，益腎填精是治療男性不育癥的大法。于增瑞主任醫師是全國最美中醫、首都國醫名師，行醫50余年，在治療不育癥方面積累了豐富的理論和經驗，被患者贊為“送子圣手”。現將于老治療非器質性病變引起的不育癥經驗介紹如下。

1 性功能障礙

1.1 陽痿 指陰莖不能勃起，或勃起不能持久，不能完成性生活的疾病。中醫認為，本病多由稟賦不足、勞傷久病或情志所傷，飲食失節，濕熱內侵等導致。基本病機為肝郁氣滯，精血不足，宗筋失養。因為陽具之勃興，賴腎氣之作強，肝氣之條達，更需宗筋之充盈、絡脈之通暢，而無瘀血之阻滯。于老總結多年經驗自擬三紫振痿湯益腎疏肝振痿用于治療陽痿。組方：紫霄花10g，紫河車6g，肉蓯蓉10g，菟絲子15g，紫丹參15g，仙靈脾10g，蜈蚣2條，白芍10g，枸杞子15g，韭菜子10g，九香蟲10g，地龍10g，白芷10g，甘草10g。其中紫霄花為淡水海綿動物脆質針海綿的干燥群體，性味甘溫，功能助陽益精，是治療陽痿的專用藥；紫河車味甘咸性溫，是血肉有情之品，功專補氣養血益精；仙靈脾、肉蓯蓉、韭菜子溫腎壯陽，以興陽事；枸杞子、菟絲子滋補肝腎，以益陰助陽，誠如張景岳所說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；蜈蚣辛溫入肝經，可通達瘀脈，善治陽痿；白芍養血活血，補肝柔肝，榮養宗筋，既能養血益精，和調陰陽，又能克制蜈蚣，防其辛溫走竄傷陰之弊；丹參、地龍活血通絡散瘀；九香蟲咸溫，入肝腎經，功善理氣化滯、溫中助陽；佐用白芷鼓舞陽明津氣，宗“治痿獨取陽明”之旨；甘草調和諸藥。陽痿是相傳最久，知名度最高的“隱疾”，病人往往羞于啟齒，常自行服用壯陽藥。但如不加辨證，盲目壯陽，往往適得而反。

1.2 早泄 是指男子的陰莖在沒有來得及納入女方陰道之前，正當插入或剛剛進入尚未抽動時便已射精，陰莖隨之疲軟進入不應期，性交中斷。早泄最早見于《辨證錄·種嗣門》。根據中醫理論，腎藏精，主生殖，司精關開闔。腎之陰陽平衡，則精液藏泄正常，當藏則藏。若腎之陰陽失去平衡，精關開闔功能失司，則精液封藏不固，出現早泄。故早泄責之心腎，多屬陰虛陽亢。《金匱要略·血痹虛勞病篇》云：“男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”治宜滋陰降火，益腎固精，寧心安神。于老常用知柏地黃丸合桂枝龍牡湯加減治療。組方：知母10g，黃柏10g，山萸肉10g，五味子10g，白芍10g，桂枝10g，生龍牡（各）30g，炒棗仁30g，金櫻子10g，石菖蒲10g，炙甘草10g。方中知母滋腎潤燥，清熱瀉火；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，兩者常相須為用，滋陰瀉火以制相火妄動；山萸肉、五味子、金櫻子補益肝腎，固精止遺；桂枝、白芍、炙甘草為桂枝湯，和營衛，調脾胃，而調和陰陽；龍骨、牡蠣收斂神氣，固攝精關，固護心腎；炒棗仁養心安神；石菖蒲鎮靜安神，祛濕化濁。

1.3 不射精 指男子在性交過程中，陰莖勃起良好，能插入陰道，能在陰道內維持勃起及性交一段時間，甚至很長時間，但無高潮出現且不能射精。隋《諸病源候論》云：“精不射出，但聚于陰頭，亦無子。”腎者作強之官，主藏精，兼施射精；肝主疏泄，具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯、散而不郁的作用。若日久憂郁過度，氣滯于肝，肝氣郁結，疏泄失職，則精竅不利。臨床所見，功能性不射精多因肝郁腎虛，治宜溫腎助陽、疏肝通絡。臨床常辨證為腎虛肝郁。于老自擬解郁射精湯，以疏肝益腎，解郁通絡。組方：熟地10g，枸杞子15g，山萸肉10g，白芍10g，仙靈脾10g，仙茅6g，九香蟲10g，生麻黃10g，路路通6g，川牛膝15g，香附10g，柴胡10g，王不留行30g。方中熟地、枸杞子、山萸肉益腎填精，腎精充足，精以時下；仙靈脾、仙茅補腎助陽；白芍補肝柔肝；九香蟲、川牛膝益腎行氣，活血通絡；麻黃、路路通為治療不射精專用藥，麻黃一味，味辛性溫，開關通閉，現代藥理學研究證明，麻黃堿具有較強的中樞神經興奮作用，能興奮大腦皮質和皮質下中樞神經，以提高射精中樞神經之興奮性；柴胡、香附、王不留行，疏肝理氣，疏通絡道，以助射精之力。

2 精液異常

正常的精液常規是指禁欲2～7天，查精液示灰白或乳白色，量2～5mL，30min內自行液化，總精子數＞40×106/L，活力＞50%，正常精子形態≥4%，精子密度＞20×106/mL，正常精子存活率＞60%，A級精子＞25%，A+B級＞50%。于老采用辨病辨證相結合的方法進行治療。通過精液常規的化驗進行辨病，根據病人的癥狀進行辨證。

2.1 精液不液化 指精液排出體外后超過1小時仍不能液化者。西醫認為精液不液化主要是由前列腺分泌的液化酶減少所致。中醫認為精液屬陰津之類，為腎所屬，與腎的氣化功能有直接關系。濕邪是導致本病的重要病理因素，濕為陰邪，其性重濁，黏滯難化；熱為陽邪，易傷陰液，精液熏灼，濕熱下注，經絡阻滯，致精液黏稠難化。辨證多為腎虛濕熱，表現為腰部酸痛，肢體困倦，頭暈心悸，小便渾濁而數，睪丸潮濕，舌質紅、舌根苔黃厚膩，診脈弦細。于老自擬滋陰液化湯，以益腎化濁。組方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，石斛10g，山萸肉10g，枸杞子15g，菟絲子15g，魚鰾6g，紫河車6g，野菊花15g，萆薢10g，土茯苓15g，生石膏30g，柴胡10g，丹參15g，王不留行30g，生山楂15g，生麥芽30g。方中熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子滋補腎陰以養陰益血；生地、白芍、白薇、石斛養陰生津、滋陰清熱；野菊花、土茯苓、萆薢、石膏苦寒清熱解毒，利濕祛濁；紫河車、魚鰾為血肉有情之品，味甘性溫，補益精血；生山楂、生麥芽相伍取其酸甘化陰之意，改善生殖內環境，促進液化；柴胡、丹參、王不留行、赤芍疏肝理氣、活血化瘀，清除下焦瘀熱。全方標本兼顧，清補結合，共奏益腎化濁以液化生精，孕育之功。在治療精液不液化時，于老指出忌大量應用苦寒藥，在應用清熱解毒利濕祛濁的同時注重補腎填精。

2.2 少精弱精 3次精液化驗精子密度均低于正常，稱為少精子癥。若A級精子少于25%，A+B級少于50%，稱為弱精子癥。少精弱精的病因病機相同。多為腎精不足，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦腎中生殖之精，精蟲動力乏源；復感濕熱，蘊于肝經，下擾精室，生殖之精異常，精子活動下降；或氣血不足，精失所養，精子活力低下。常辨證為腎精虧虛，表現為腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿頻多，舌淡體胖，苔白，脈沉細弱。于老治療予以益腎填精法。并自擬益腎種子湯。組成：熟地15g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角鎊10g，紫河車6g，仙靈脾10g，菟絲子15g，魚鰾6g，川斷10g，黃芪30g，當歸10g，丹參15g，甘草10g。方中熟地、山萸肉性微溫，補肝腎之陰，為生精血提供物質基礎；仙靈脾、鹿角鎊、川斷皆入腎經，以溫腎壯陽，升發腎氣而有興陽之功。“精不足者，補之以味”，紫河車、魚鰾為血肉有情之品，滋補強壯，為補腎填精之盛品；枸杞子、菟絲子取五子衍宗丸之意，以填精補髓，疏利腎氣；肝腎同源，精血互生，當歸補血湯以補養氣血；韭菜子味辛甘，性溫，溫補肝腎；丹參活血通絡；甘草調和藥性。綜觀全方實有陰陽互補、氣血互生以益腎填精、嗣后生子之功。

于老治療男子不育癥時，主張診斷以宏觀和微觀相結合，治療以辨證和辨病相結合。給予藥物治療的同時，尤注重心理疏導，并要求病人配偶合作，以收相得益彰之效。治療思路是：精漿異常和精子異常，以精子異常為主；精子異常中精子數量和質量異常，以精子質量異常為主；精子質量和精子自身免疫異常，以精子自身免疫異常為主。

3 病案舉隅

林某某，男，35歲，司機。2016年1月1日初診。

結婚4年同居未避孕未育。刻下：腰膝酸軟，精神疲憊，四肢乏力，夜寐差，入睡困難，納食一般，尿色黃，大便黏膩不爽，陰囊潮濕，既往有手淫病史，診脈沉細，舌紅、苔黃膩。曾查精液常規：精液不液化，成活率低（具體不詳）。西醫診斷：精液不液化，少精；中醫診斷：精凝，少精；辨證：腎虛濕熱；治法：益腎化濁。處方：

赤白芍（各）10g，生熟地（各）10g，石斛12g，白薇10g，山萸肉10g，枸杞子15g，麥冬10g，野菊花15g，敗醬草15g，王不留行30g，生麥芽30g，生山楂15g，菟絲子15g，甘草10g。14劑。水煎服。

2016年1月15日二診：患者訴服藥后腰膝酸軟，陰囊潮濕略有好轉。雙側脈沉細，舌質紅、苔黃。查精液常規示：量約2.5mL，淡黃色，密度20.964/mL，活率10.56%，其中a級0%，b級0%，液化時間大于1小時。繼予以益腎化濁法。處方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子10g，鹿角鎊10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，魚鰾6g，麥冬10g，川斷10g，肉蓯蓉10g，甘草10g，生山楂15g，生麥芽30g，王不留行30g，生薏仁30g。14劑。水煎服。

2016年2月1日三診：病史同前，少精弱精，不液化，成活率低，訴腰膝酸軟、乏力較前好轉，二便已正常。診脈弦細，舌紅、苔薄白。予以調補陰陽、益腎化濁法。處方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角鎊10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，肉蓯蓉10g，魚鰾6g，麥冬10g，紫河車6g，黃芪30g，當歸10g，生麥芽30g，生山楂15g，甘草10g。14劑。水煎服。

2016年2月15日四診：2月12日復查精液常規示已液化，密度150.59/mL，活率77.34%，其中a級15.57%，b級20.9%。診脈弦細，舌紅、苔薄白，予以益腎化濁法以求愈功。處方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，枸杞子15g，山萸肉10g，麥冬10g，鹿角鎊10g，肉蓯蓉10g，魚鰾6g，川斷10g，王不留行30g，生麥芽30g，生山楂15g，菟絲子15g，韭菜子12g。10劑。水煎服。

按：患者先后治療2月余，由最開始的精液不液化、弱精到最后精液完全液化，精子質量明顯提高。此案充分說明于老的益腎填精法治療男子不育癥療效顯著。

[1] 于增瑞，于浩.不育不孕證治挈要[M].北京：人民軍醫出版社，2007：5.

[2] 徐福松.徐福松實用中醫男科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：10.