田耀洲治療慢性乙型肝炎經驗擷英

華秋雯 李 慧 孫建梅

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.江蘇省中西醫結合醫院消化科，江蘇南京210028；3.滄州市中心醫院，河北滄州061000）指導：田耀洲

慢性乙型肝炎（簡稱慢乙肝）是危害人類健康和生活質量的傳染病，具有廣泛流行性和強烈傳染性。目前現代醫學治療慢乙肝主要以抗病毒為核心，但任何一類抗病毒藥物都不能根治乙肝，只能部分逆轉炎癥和纖維化組織，且具有副作用較多、耐藥、治療成本高等缺點，尚無一套規范高效的抗病毒治療方案[1]。中醫治療慢乙肝從整體把握，提高機體的免疫功能，從而達到治療目的。田耀洲系南京中醫藥大學教授，為全國優秀中醫臨床人才，江蘇省中醫藥領軍人才培養對象，師承首屆江蘇省全國名中醫單兆偉教授。筆者師從田師，受益匪淺，現將其治療慢乙肝的經驗擷要如下。

1 病因病機

1.1 濕熱疫毒為其主因 慢乙肝在中醫學中尚未有確切的同義病癥。根據其病因病機及臨床表現，可歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。從西醫角度來看是機體感染了乙肝病毒，具有廣泛的傳染性，即為疫毒致病；同時慢乙肝多見濕熱并重，或以濕邪為主。因此大多數醫家認為濕熱疫毒為其主要病因。濕熱疫毒致肝脾受損，氣鈍血滯，水濕不化，病邪深入，內蘊營血，血熱搏結，癥瘕積聚，后期可發展為肝硬化等重癥。1.2 慢乙肝的病機演變可總結為“濕、郁、瘀、虛”四字 濕邪郁于肝膽，膽汁外溢發為黃疸；脾運不健，水濕停滯，腹大而脹，足跗亦腫。濕邪彌漫，蒙遏清陽，擾亂神明，出現神識不清的重癥。“郁”即肝氣郁結，葉天士云：“夫肝為風臟，其性喜伸而惡屈，郁則木不得伸而屈矣。郁極則其氣盛而風乃發，風發必挾其勢以賊脾。”肝失疏泄，土虛木賊，中焦氣逆不舒，時脹痛；木橫侮土，克脾犯胃，中土受損，影響脾胃運化功能，出現食欲不振，便溏腹瀉。“瘀”則脈絡瘀滯，肝病日久可見脾氣不和，氣血運行受阻，藏血統血失司；或因脾虛氣弱，無力推動血行；又或久病入絡，日漸瘀痹，久則可為癥瘕；“積瘀在絡，動絡血逆”，氣火沖激，迫血妄行，慢乙肝發展至肝硬化后期往往出現大出血。“虛”指慢乙肝日久傷及腎臟，邪正相爭，正氣漸耗，肝絡受損，病邪深入血分，精氣衰敗，脾腎陽虛，肝腎陰虛，以致陰陽離脫。

1.3 “濕、郁、瘀、虛”四者相互影響，又互為因果，促進慢乙肝的發生和發展 濕邪郁于氣分，氣郁則絡脈瘀滯；而肝脾氣機不暢，升降失司，清濁相混，同樣導致水液停滯，水濕泛溢肌腠。濕熱耗氣傷陰動血，氣傷血虛，絡脈空虛，血行滯澀艱難；血瘀日久又會化熱，火熱熾盛，內蘊營血，導致瘀熱搏結，《溫熱逢源》中言“因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形凝固”。氣不行則血難通，血不通則氣必滯。濕熱、氣郁、血瘀膠搏，終致臟腑氣血陰陽虛衰。

2 治則治法

2.1 解郁熱而除濕蒸，清氣道而和中氣 田師在臨床上重視濕熱之邪，濕熱既是致病因素，也是病理產物，以清熱化濕為治療慢乙肝的首要治法。多選用茵陳、垂盆草為主藥，共奏清熱利濕之功。茵陳味苦辛涼，入肝、脾、膀胱經，《本草經疏》言其“苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸癥自退矣。除濕散熱結之要藥也”；《本草正義》言：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥。”垂盆草味甘涼淡，入肝、膽、小腸經，《本草綱目拾遺》記載垂盆草可“治濕郁水腫”。現代藥理學研究顯示：茵陳可保護肝細胞膜，促進肝細胞再生及改善肝臟微循環，同時有解熱鎮痛、消炎利膽之效[2]；垂盆草總黃酮有保肝降酶的作用[3]。濕邪偏重者可加用薏苡仁、石菖蒲、蒼術、厚樸、砂仁、肉豆蔻等化濕；若熱邪偏重，則選用黃芩、梔子等清熱解毒，取茵陳蒿湯之意。同時可適當配伍健脾化濕之品，脾運健則水濕自除。

肝郁脾虛為慢乙肝的病機關鍵。“肝為木氣，全賴土以滋培”，“土得木而達”，可見肝脾之間關系密切。“木性條達，不暢則抑；濕土敦厚，不運則壅”，故治療以疏肝健脾為主，重視肝脾同調。臨床運用時多選用入肝經之理氣藥，以辛通不耗液者尤宜，如柴胡理氣疏郁，用量不宜過大；“肝體陰而用陽”，柔緩以濡之，如用白芍養陰柔肝，枸杞子滋養肝腎，養肝體助肝用，同時制約理氣藥辛燥之性。肝郁氣滯較重，加香附、郁金、青皮、川芎、綠梅花、香櫞等疏肝解郁；脅痛者加川楝子、延胡索理氣疏肝止痛；肝郁化火，可加丹皮、梔子清泄肝經郁熱。慢乙肝患者多見情志改變，可有抑郁、焦躁等情緒，多因肝郁不疏，憂思氣結，若不重視調暢情志，則易使病情復雜多變，病程日久，纏綿不愈。田師強調在藥物治療的同時，宜加強患者的心理疏導，使其調整心態，肝氣暢達，氣郁自解，減輕各病理因素之間相互作用，促使疾病向愈。

《吳醫匯講》言“蓋脾主生化，其用在于健運”，田師強調健脾尤重運脾，使補而不滯，滋而不膩；同時強調顧護脾胃功能，用藥和緩醇正，不用或少用峻猛攻伐之品[4]。臨床上常用茯苓、白術、焦楂曲平補平運，若脾氣虛弱者可加黃芪、黨參益氣；脾胃氣滯者可加枳殼、枳實、青陳皮、木香等理氣健脾。

2.2 化瘀血而行血絡，養營陰而生新血 血瘀貫穿慢乙肝的始末。或因濕熱熏蒸，凝血為塊，或因肝郁脾虛，氣滯氣虛導致血運不暢，或因“初為氣結在經，久則血傷入絡”，肝郁日久致脈絡瘀滯。《臨證指南醫案》中言“夫治病先分氣血，久發頻發之恙，必傷及絡。絡乃聚血之所，久病必瘀閉，香燥破血，凝滯滋血，皆是癥之禁忌也，切宜凜之”，田師臨床上常配伍活血化瘀通絡之品，其中養血活血之品最宜，慎用破血逐瘀、滋膩之品，以防傷及脾胃之氣。臨床多選用丹參、當歸、五靈脂等。丹參苦寒清泄，專入血分，“一味丹參散，功同四物湯”，言其善祛瘀生新而不傷正，又因其性寒涼，適用于瘀熱互結之證，藥理學研究顯示丹參素能顯著抑制乙肝表面抗原、乙肝E抗原及HBV DNA的復制[5]；當歸為血中氣藥，《得配本草》記載其善“行血調血，養營調氣，祛風散寒”；五靈脂味苦甘，入肝脾經，《本草經疏》言其“血滯經脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用”，具有活血化瘀止痛之功。

2.3 調肝腎以養精血，和陰陽而充氣血 慢乙肝疾病發展后期由于濕、郁、瘀三者相互兼夾，濕阻氣滯，瘀熱膠著，氣機升降失調，血液凝滯不行，臟腑氣血敗壞，肝脾腎功能失調。“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰而用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，不僅指出肝寄相火，相火源于腎臟，還體現了肝血、腎精之間相互滋養的關系，正所謂“精血同源”“乙癸同源”。肝血瘀滯，血不能榮養腎精，腎精虧虛；濕熱熏蒸，氣郁化火，瘀熱內生耗傷肝陰，繼而累及腎陰，肝腎陰虛不能制陽，可見虛陽上亢。臨床上多見肝腎陰虛證，又因陰陽互根，終致陰陽俱損。田師常選用枸杞子、女貞子滋養肝腎，同時予當歸、雞血藤、丹參補血活血，養肝血，益肝陰。

3 病案舉隅

凌某，女，35歲。2015年7月21日初診。

患者有慢乙肝病史10余年，體型肥胖，素食辛辣肥甘，1周前體檢發現肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶194U/L、天冬氨酸氨基轉移酶197U/L、總膽紅素24.0μmol/L、直接膽紅素10.7μmol/L、間接膽紅素13.3μmol/L、谷氨酰基轉移酶132.9U/L。乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBVDNA1.7×106copies/mL，肝膽胰脾彩超未見明顯異常。右肋下脹痛，腹滿不舒，泄氣自緩，口苦口干，反酸時作，無腹痛腹瀉，無發熱黃疸，神疲乏力，納食衰少，二便自利，夜寐尚可，舌紅、苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：慢性乙型肝炎。中醫診斷：脅痛。辨證屬肝經濕熱。治當解郁熱而除濕蒸，清氣道而和中氣。處方：

茵陳15g，垂盆草20g，余甘子10g，厚樸10g，肉豆蔻6g，砂仁3g（后下），柴胡6g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，白術10g，焦楂曲（各）10g，當歸10g，丹參15g，五靈脂（包煎）10g，青皮10g，陳皮10g，生甘草6g。14劑。水煎服，每日1劑。

2015年8月18日二診：患者右脅脹痛稍減，時有腹脹，仍有神疲肢困，無口苦口干，進食較前好轉，舌紅、苔黃膩，脈弦細。上方加黃芪10g。進28劑，水煎服，每日1劑。

2015年9月15日三診：右脅下隱痛時作，腹脹較前明顯緩解，納食可，舌紅苔黃轉薄，脈弦細。上方去肉豆蔻、砂仁、黃芪，加紅花10g。

以上方為主加減治療6個月，患者右脅下不適消失，納食可，復查肝功能未見異常，乙肝兩對半：HBsAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA低于檢測值。

按：患者體肥多濕，嗜食肥甘，濕熱內生，熏蒸肝膽，煎熬陰液，口干口苦；厥陰之脈布于肋下，氣橫則為痛為脹；肝木乘中，厥陰肝木與太陰脾土二臟交傷之癥，可見谷納不佳，腹脹殊甚；肝木郁熱挾胃之宿飲上泛，故泛酸；土敗木賊，氣血生化不足，清陽不生，濕濁蒙蔽清竅，肢乏神困。選用茵陳、垂盆草清熱化濕，同時加用余甘子清熱，制約理氣藥溫燥之性，《四部醫典》上記載“余甘子清血熱，止血熱旺盛及其他引起的眼病、肝病”，藥理學研究表明余甘子可改善肝功能及肝組織的病理狀態，余藥調氣以化濕滯，和中以暢氣機，活血以通瘀絡。二診右脅脹痛緩解，氣機漸有舒達之意，納食仍有不足，加補氣養血之黃芪，以夯實中焦。三診患者仍有脅痛，胃納尚佳，去肉豆蔻、砂仁、黃芪，佐以紅花活血通經，以祛脈絡瘀滯。后加減數劑，脅痛已消，納食乃昌，復查肝功能等指標未見異常。

[1] 王宏亮，劉夏玲，曹爽.抗乙型肝炎病毒藥物的研究進展[J]. 國際藥學研究雜志，2016，43（1）： 134.

[2] 謝韜，梁敬鈺，劉凈.茵陳的化學成分和藥理作用研究進展[J]. 海峽藥學，2004，16（1）： 8.

[3] 潘金火，潘萍.垂盆草總黃酮的保肝降酶作用及其化學成分的鑒別研究[J]. 時珍國醫國藥，2010，21（8）： 1930.

[4] 張偉，田耀洲.田耀洲論治慢性萎縮性胃炎經驗擷英[J]. 江蘇中醫藥，2012，44（6）： 13.

[5] 段樹鵬，朱利紅，李鵬，等.丹參素靶向乙肝病毒逆轉錄酶抗乙肝及抗原表達影響機制研究[J]. 中國中藥雜志，2016，41（7）： 1297.