許勉齋《勉齋醫話》臨床診治特色探析

藺煥萍 李亞軍

（陜西中醫藥大學，陜西咸陽712046）

許勉齋（1901—1982），名勤勛，號半農，浙江寧波余姚鄭巷人。1928年畢業于杭州藥業私立浙江中醫專門學校，并在該校任教。喜傳統中醫典籍，崇尚景岳學說，能熟讀背誦《傷寒論》《金匱要略》。解放后曾任余姚市中醫協會主席；1956年奉調浙江醫學院，后去南京中醫學院（南京中醫藥大學）全國中醫師資班進修，1959年學習結束調浙江中醫藥大學任內科教研室主任。許老博覽群書，工于詩詞，著有《勉齋醫話》《景岳新方摘要歌訣》《金匱方訣類編》等。許老品德高尚，誠以濟人為急，每于暑寒假回里，鄉里抱病者求治，大有應接不暇之勢；對貧病者，還特制中藥相贈，深受病家稱贊，在余姚一帶，頗為聞名。筆者對其《勉齋醫話》進行了整理研究，其中涉及傷寒、虛損、白崩、產后、腰痛、便秘等46種病癥，許老對每種病癥加以論述，對不同醫家的觀點進行評判，并附有醫案分析。現將其學術思想總結如下：

1 實多虛少

許老認為“治病之要，不外虛實”兩端，“有者為實，無者為虛，虛者補其所無，是扶正；實者去其所有，是祛邪。”許老認為病證是實證，攻其外邪而正氣自復；若虛證，補其正而外邪自去。但許老認為“因虛致死，十之一，因邪氣深錮而死，十之九”，并認為大部分是醫者沒有準確的辨證導致的。批評有的醫者，動手蠻補，從不辨證。也有號稱葉天士派，方法輕靈，但是應該用汗法而不敢汗，應該用清法而不敢清，應該用攻下的方法而不敢下，循規蹈矩，以致邪氣深錮，危亡而死。所以患者不是死于病，而是死于醫者無膽識。

許老認為大多數虛損由感受六淫客邪，醫者誤治，錮閉其邪，如油入面，逐層推進，甚至深入臟腑，深入骨髓；而由疲勞傷氣或縱欲傷精所致者少見，按照這個思路治療虛損患者，療效顯著。如：東虹橋葉某，面色暗淡，自感疲勞，稍事動作，則疲勞更甚，診其脈，乃緩若無神，且時有咳嗽畏寒等癥。許老用大豆卷、川桂枝、前胡、光杏仁、淮山藥、茯苓、苡仁、麥芽，后以歸脾湯調補而愈。又如族某，其證與東虹橋葉某相似，惟面色暗淡較葉某為甚，食欲不振，且有脘痞停滯等證，許老用大豆卷、炒白術、茯苓、縮砂仁、雞金、檀香拌炒谷芽，以及木瓜、焦白芍、佛手片等出入為方，調理而愈[1]。

并認為一般治療虛勞，論大綱分陰虛陽虛治者固多，但許老卻用虛損這個思路治療，治愈患者十之八九，并告訴讀者仔細研讀《金匱要略》，就知道他說的是有一定道理的。

2 中西匯通

在晚年他編著的大量醫學著作，用西醫病名、中醫辨證的方法，并用哲學觀點分析問題，不拘中醫西醫，如《勉齋臨證醫訣》就是他用中醫辨證、西醫病名，力圖匯通中西醫的代表作。他在書中結合中醫辨證編寫了一百三十余種西醫常見病種。在《新編湯頭歌訣》一書手稿中，改變了過去傳統分類方法，而按現代藥物學分類，如消炎劑、祛痰劑……許老中西醫結合，對疾病的認識入木三分，病因病機和生理病理能聯系起來，真正達到中西匯通。例如他解釋全身機能衰弱，在古人則曰陽虛；神經虛性興奮，在古人則曰陰虛，其他如體肥帶多者，則曰濕濁，兼有炎癥者，則曰濕熱。對于中醫西醫的不同爭論，許老認為絕對不能執著，相反適以相成，用客觀的態度對待。比如西醫謂產后子宮出血，系胎盤剝離子宮，子宮壁創傷之一種現象，宜止而不宜攻；中醫謂為惡露，宜攻而不宜止。又西醫謂產后暈厥乃腦貧血，中醫謂系惡露上攻。

在中西匯通方面許老反復強調臨床療效，他說：“如病毒性肝炎，轉氨酶高，過去西醫沒有辦法，而中藥能解決這個問題，如用垂盆草治療很有效果，這就毫無疑問，用中醫方法了。”

3 整體觀念

整體觀念是中醫治病的特色，許老認為治病須從整體觀察，不可偏于局部或一方的推究，古人謂“望而知之謂之神”。許老自研究醫學以來，為人治病，詳細切診，詳細問診，經常透過現象看本質，把握整體觀念。例如：經常說陽虛自汗，陰虛盜汗，但許老認為“自汗有陰虛者，盜汗亦有陽虛者”。并列舉案列說明，一名盜汗患者用平肝滋陰等方法無效，許老于生津豁痰劑中，加吉林參須、炙黃芪、浮小麥等補虛以止汗。患者不解，認為平素肝旺，不能服用參芪之類，許老解釋此患者體質衰弱，不能約制汗腺之分泌，所以應見微知著，隨機應變。并給患者承諾“參芪無效，予當負責”。另一名患者旅游勞累后頭痛惡風自汗，醫者用九味羌活湯之類，患者頭痛較好，自汗加重，許老用桂枝湯減輕芍藥分量，加別直參三錢、炙黃芪八錢、江西術三錢，連續投之，自汗止，而日臻康復。

4 注重經典

許老特別注重經典，熟讀《內經》《傷寒》《景岳全書》，并能靈活運用，在治療一瘧疾患者，許老猛悟《傷寒論》有云：“太陽病表未解者，仍以解表為先，少陽為半表半里之經，羌活、防風乃解太陽皮毛之表，而投于少陽半表之表，決不中病。”認為患者畏冷乃有作止之機，系邪戀少陽而未解，欲解少陽之表，只有用柴胡以提少陽未盡之邪，藉其樞以外達，而當時臨證之際，病者忽手按左肋，推其意，似有痛難名狀，想到《金匱要略》肝著病以手掐胸，方用小柴胡合旋覆花湯加茯苓、豆卷、六曲、谷芽之類，煎服二劑，諸恙頓除。

諸多病案中，多次用到《景岳全書》方劑，如：月經淋漓不斷，許老用景岳保陰煎加味，以生地、白芍、續斷、山藥、炙甘草培補氣血，而以黃芩、黃柏、地榆炭、棕櫚炭減退子宮肌之炎腫，并促血管之收縮，連服二劑，果見漸可。有一老婦，遠來求治，詢知天癸將絕之年，忽下白物甚多，頭暈心悸，偶聞聲響，則惕然不安，脈至微弱，用景岳固陰煎加酸棗仁、金櫻子，諸生不解其故。《內經》云：“女子……二七而天癸至，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”天癸當絕之年，忽下白物甚多，此乃脾腎氣虛，不能攝守，隨下陷而成帶濁。腎氣下奪，不能上交于心，以致頭暈、心悸、善驚、健忘等癥，脈至微弱，為全身機能衰弱心臟搏動乏力所致。景岳固陰煎加酸棗仁、金櫻子，填陰固脫，養心寧神。若有精血虧虛，無力行送的便秘，許老則用景岳濟川煎一方。

5 善用效方

許老善于運用他人的有效方，如認為王夢隱善治溫熱，案中痰熱諸方，多以清疏為主，與眾不同，認為王夢隱不愧當代名醫。許老治一黃姓老人，以耄耋之年，始因風熱咳嗽，繼則痰鳴氣喘，不能平臥，病情危重。觀老人陰陽根蒂尚固，無慮其喘脫變化，乃痰熱阻于竅絡，兼挾肝陽之象，用桑葉、菊花、竹茹、兜鈴、蛤殼、旋覆花、冬瓜子、桔梗、杏仁、橘絡等。僅服一劑，即連轉矢氣而愈，并說明此方仿王夢隱之法而略為加減。

治療腹痛，善用左金丸，仿葉天士之意，加三七、九香蟲。認為患肝郁腹痛，嗜食蘿卜，生冷傷胃，抑遏中陽，以致胃失通降，將軍施威，貫膈犯胃，胃不能御，上移于肺，肺不受邪，發為嘔吐。用左金丸之苦辛通降，合竹茹、陳皮、枇杷葉清豁止嘔為君；香附、郁金、木香、沉香辛香行氣，開郁降逆為臣；菊花、黛蛤散、霍石斛等養胃生津，清宣熄風。葉天士曰：“久痛入絡，絡血必瘀，復入九香蟲之蠕動入絡，參三七之和血行瘀，使氣行血隨，循環恢復，均為佐使。”九香蟲從藥理上也有抗菌、抗癌、鎮痛作用[2]。三七廣泛在心腦血管系統疾病、腫瘤、顯微皮瓣移植、器官間質性疾病等方面有廣泛的應用，三七總皂苷有改善心肌供血保護心肌、抗心律失常、保護中樞神經、抗纖維化、抗腫瘤等作用[3]。

6 重視脾胃

許老重視脾胃，喜用白術，白術味苦帶甘，氣甚芳香四達，功能健胃進食，扶脾止瀉，凡久病脾胃虛弱，飲食少思，倦怠無力，面色萎黃，虛寒虛熱，大便不實，小便頻數，或清或長，諸如此類，用之皆有卓效。如患者瘧疾一年有余，醫者屢用草果、常山、青皮、枳殼等，以致尅伐太過，脾胃受戕。許老用何人飲，合四獸飲，重用白術，約四十余劑痊愈。又治一女，初因吐血，醫者屢用養陰清肺之劑，約百余劑無效。請許老診治，許老視其癥，認為陰凝太過，致傷脾胃，改弦易轍。疊進補中益氣湯，合歸脾湯、桂枝湯出入，方中重用白術，計服至五十劑，身體安康。

[1] 許勉齋.勉齋醫話[M].杭州：中日印書館，1937 ：3.

[2] 郭玉紅，張慶林.藥食昆蟲九香蟲的生物學及開發利用研究進展[J].時珍國醫國藥，2015，26（3）：692.

[3] 方鵬飛，常麗霞，宋淵.三七總皂苷臨床應用研究進展.中醫藥學報[J]，2016，44（3）：120.