MRI對喙突下撞擊綜合征的診斷價值

(石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050600 1 骨三科； 2 放射科)

臨床上引起前肩部疼痛的原因很多，而且難以確定其真正病因[1]。喙突下撞擊綜合征被認為是一種較少見的可以引起前肩部疼痛的病因[2-3]。目前，國外一些學者對肩關節形態學結構及影像學結構進行初步研究發現，喙肱間距、喙盂間距與喙突下撞擊綜合征的發生存在一定關聯[4-7]，但國內鮮有報道。本研究重點探討MRI對喙突下撞擊綜合征的診斷價值。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經臨床和關節鏡手術證實的喙突下撞擊綜合征病人共23例(觀察組)，其中男8例，女15例，年齡32～76歲，平均(52.43±13.56)歲。所有病人均為單肩發病，其中左肩7例，右肩16例；病程5～36個月；所有病人均經3個月保守治療無效。納入標準：①肩關節疼痛不適，以肩關節前內側不適為著，壓痛點主要集中在喙突至肱骨小粗隆區；②喙突撞擊試驗(肩關節在不同角度內收位屈曲、內旋時出現疼痛癥狀)陽性，且該試驗在經喙突下區域注射利多卡因混懸液后轉為陰性[8]；③病人無相關肩關節外傷及手術病史，且無大量運動史和胸椎后突畸形。正常志愿者28例作為對照組，其中男10例，女18例；年齡31～74歲，平均(52.39±12.91)歲；志愿者既往肩關節功能無明顯異常，無肩關節外傷及手術病史，且無大量運動史及胸椎后突畸形等。兩組病人性別和年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2 檢查方法

所有的病人均采用美國GE公司Signa Excite GEHC 3.0T MRI掃描儀進行肩關節常規掃描。病人取頭先進仰臥位，掃描側肩關節盡量居掃描床中線，雙臂伸直取中立位平放于身體兩側。線圈中心置于肱骨頭處，掃描中心與線圈中心一致即可。掃描序列及參數如下：常規掃描序列包括斜冠狀位T1WI FSE、斜冠狀位T2WI FRFSE、斜矢狀位T2WI FRFSE、橫斷位T2WI*GRE常規掃描序列，且以上序列均需在胸部加飽和帶的基礎之上加脂肪抑制技術。斜冠狀位T1WI FSE掃描條件如下：TR/TE 500/10.0，視野18 cm×18 cm，激發次數2次，矩陣320×224；斜冠狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 000/15.0，視野18 cm×18 cm，激發次數2次，矩陣256×224；斜矢狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 300/68.0，視野18 cm×18 cm，激發次數3次，矩陣320×224；橫斷位T2WI*GRE掃描條件：TR/TE：300/8.0，視野18 cm×18 cm，激發次數2次，矩陣256×224。所有掃描層厚為4 mm，層間距1 mm。

1.3 喙肱間距、喙盂間距的測量

喙肱間距測量時，選取能清晰顯示肱骨小粗隆及喙突前外側點的軸位MRI圖像，測量自肱骨小粗隆骨質邊緣至喙突前外側點骨質邊緣之間的距離(圖1)；喙盂間距測量時選取顯示喙突基底部及肩關節盂結構較為清晰軸位MRI圖像作為測量層面，于肩關節盂兩端畫一直線，然后經喙突基底部畫一與關節盂兩端直線所平行直線，然后測兩條直線間垂直距離(圖2)；所有指標均由三位熟悉肩關節MRI圖像的主治醫師測量，然后取其平均值。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 19.00軟件行統計學分析，兩組喙肱間距及喙盂間距比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組與對照組喙肱間距平均值分別為(7.64±1.37)、(10.38±1.00)mm，觀察組喙肱間距平均值小于對照組，差異具有統計學意義(t=-8.278，P<0.05)；觀察組與對照組喙盂間距的平均值分別為(14.19±2.92)、(9.71±1.48)mm，觀察組喙盂間距平均值大于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(t=6.673，P<0.05)。

3 討 論

3.1 喙突下撞擊綜合征的相關解剖、病因及診斷

喙突下撞擊綜合征最早由GERBER等[9]提出，他們通過CT重建等明確了導致該癥狀的原因是喙突下間隙受限所致。喙突下間隙指喙突和肱骨小粗隆之間空隙，其內主要容納有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱等結構[10]。若喙突下間隙受限，當肩關節活動時，喙突下間隙內的肩胛下肌腱和喙突下滑囊等結構受到撞擊而引起前肩部的疼痛，并可在上肢前屈和內旋時加重[1]。

如箭頭所示：測量從喙突尖端骨皮質到肱骨小粗隆骨皮質之間的距離。

圖1喙肱間距測量示意圖

如箭頭所示：于肩關節盂兩側邊緣做一直線，另在喙突尖端處做一與其平行直線，然后測量兩條直線間的垂直距離。

圖2喙盂間距測量示意圖

臨床上引起喙突下撞擊綜合征的常見病因主要如下。①特發性：特指由于喙突頸發育較長或肩胛下肌腱的肥厚、鈣化或腱鞘囊腫等原因所致；②創傷性：特指由于肱骨頭、頸骨折、肩胛骨骨折或畸形愈合，胸鎖關節脫位等引起喙突下間隙受限者；③醫源性：肩部外科手術可能導致喙突與肱骨小粗隆之間的關系異常，從而導致撞擊綜合征的發生[11]。

喙突下撞擊綜合征的診斷需要密切結合臨床病史、體格檢查和影像學檢查。病人往往有長期慢性的前臂處于內收內旋位的過頂運動史，例如投擲運動等。病人的主要臨床癥狀為前肩部疼痛，可以向上臂及前臂反射，而且疼痛程度在上肢前屈、內旋時加重。喙突下撞擊綜合征的影像學檢查重點在于CT和MRI檢查，可以通過測量喙肱間距、喙盂間距為治療方案的選擇提供非常有價值的信息。

3.2 喙突下撞擊綜合征的MRI應用以及診斷價值分析

MRI可以任意平面成像，而且對肩袖等軟組織有較高的分辨率，被認為是目前最佳的肩關節影像學檢查方法[12-14]。目前國外許多學者已經通過多種影像檢查方法開展對喙突下撞擊綜合征的研究，其中研究比較多的為MRI。研究發現喙肱間距變小可導致喙突下撞擊綜合征的發生[3，11，15]。本研究結果顯示，觀察組喙肱間距較對照組喙肱變小，該結果與NAIR等[3]研究結果基本一致，再次說明喙肱間距變小可導致喙突下撞擊綜合征的發生。分析喙肱間距變小導致喙突下撞擊綜合征發生的病理機制可能主要有以下兩個方面：①肩關節退行性變，包括喙突尖端和(或)肱骨小粗隆的骨贅形成，從而導致喙肱間距變小，而較小的喙肱間距導致其內的肩袖組織和肌腱結構發生擠壓、撞擊；②長期反復的肩關節活動過程，尤其是當肩關節從外旋外展狀態轉為內旋內收狀態時，可導致岡上肌與肩胛下肌肌腱的分離，進而導致肩關節不穩，在此基礎之上，經過反復的機械刺激又可引起喙突下滑囊的炎性改變及粘連，繼發性引起關節攣縮，關節攣縮可進一步縮小喙肱間距。本研究結果顯示，觀察組喙盂間距較對照組喙盂間距平均值大，且兩組間差異有統計學意義，這與部分學者研究結果基本一致[1，10]。DUGARTE等[1]還指出，喙突下撞擊綜合征病人中喙突形態、喙盂間距在不同年齡組間差異有統計學意義，且冠狀位喙盂角在不同性別間差異亦有統計學意義。分析喙盂間距增大導致喙突下撞擊綜合征的機制可能為喙突解剖形態異常或喙突尖端較長，從而導致喙突傾斜程度發生改變或喙突尖端的位置發生改變，由于以上改變導致喙肩弓下方空間縮小及喙突下間隙的縮小，從而引發喙突下撞擊綜合征[16-17]。此外，喙盂間隙增大所導致的喙突下間隙狹窄可能會增加肩胛下肌損傷的風險，而部分病人由于肩胛下肌的疲勞性損傷或肌張力減弱導致肱骨頭在外旋外展時向前方移位增加，該機制可進一步縮小喙肱間隙，最終加重病人病情[18-20]。

綜上所述，本研究結果顯示，肩關節MRI能較好顯示喙肱間距及喙盂間距的改變，而此二者對于喙突下撞擊綜合征的臨床診斷具有一定價值。未來研究將擴大樣本量，并會將喙突形態及不同肩關節MRI掃描體位納入研究中，以期對喙突下撞擊綜合征的臨床診斷提供更多的影像依據。