椅旁CAD/CAM系統(tǒng)應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)的臨床效果觀察

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科,青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，青島市口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)與3D打印工程實(shí)驗(yàn)室，山東 青島 266003)

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作(CAD/CAM)技術(shù)是信息技術(shù)和設(shè)計(jì)技術(shù)緊密結(jié)合而產(chǎn)生的一門高新技術(shù)，它允許臨床醫(yī)生從口內(nèi)直接獲取基牙印模，操作方便、快捷，可用于制作牙冠、牙嵌體、牙貼面及固定橋等多種修復(fù)體[1]。一方面，相較于傳統(tǒng)的全冠修復(fù)體，CAD/CAM全瓷嵌體或者高嵌體修復(fù)由于能保留更多的健康牙體組織[2],更加符合微創(chuàng)治療的理念，而且具有形態(tài)逼真、臨床操作簡(jiǎn)單、診療時(shí)間短、制作快捷方便等特點(diǎn)，正在逐漸取代傳統(tǒng)的口腔修復(fù)體制作方式；另一方面，雖然比傳統(tǒng)修復(fù)體具有更加良好的臨床效果，但有研究表明CAD/CAM全瓷嵌體或高嵌體的折裂仍為修復(fù)失敗的主要原因[3-5]。因此在臨床修復(fù)過程中，如何確保既能使修復(fù)體擁有足夠的厚度，又能保證基牙余留盡可能多的牙體組織量，已成為臨床醫(yī)生治療時(shí)必須要考慮的問題。本研究通過對(duì)89例嵌體修復(fù)2年的隨訪觀察，旨在探討椅旁CAD/CAM系統(tǒng)應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)的臨床效果，以期在臨床上推廣應(yīng)用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年8月—2015年2月于我科就診的后牙牙體缺損累及髓腔的病人共84例，其中男31例，女53例；年齡18～60歲；患牙共89顆，其中前磨牙14顆，磨牙75顆。

1.2 材料與設(shè)備

Cerec AC椅旁即刻全瓷修復(fù)系統(tǒng)(西諾德公司,德國(guó))；Sirona Cerec Blocs瓷塊 (義獲嘉偉瓦登特公司,列支敦士登)；氫氟酸(皓齒公司,美國(guó))；Kerr雙固化樹脂粘接劑(KAVO 公司,美國(guó))；Kerr 硅烷耦聯(lián)劑(KAVO 公司,美國(guó))。

1.3 修復(fù)方法

a：牙體制備口內(nèi)像；b：光學(xué)印模；c：完成修復(fù)體設(shè)計(jì)；d：切割完成修復(fù)體；e、f：口內(nèi)粘接修復(fù)體。

1.4 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)成功和失敗病人的修復(fù)體厚度及余留牙壁厚度采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

89顆髓腔固位嵌體中，8顆修復(fù)失敗，其中修復(fù)體折裂(圖3)4顆，基牙牙折1顆，脫落3顆。4例修復(fù)體折裂病人余留部分修復(fù)體仍在位，均經(jīng)復(fù)合樹脂充填修復(fù)缺損，1例牙折病人拔除患牙，3例脫落病人修復(fù)體及基牙完好，均經(jīng)處理后再次粘接。

2.2 修復(fù)效果評(píng)價(jià)

修復(fù)2年后，髓高嵌體邊緣適合性達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%；修復(fù)體完整度達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%；牙齦健康達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占95%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占5%；邊緣染色達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%。髓超嵌體邊緣適合性達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；修復(fù)體完整度達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；牙齦健康達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占93%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占7%；邊緣染色達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的占97%，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)的占3%。

2.3 修復(fù)體厚度對(duì)修復(fù)效果的影響

本研究修復(fù)體厚度<1.0 mm組共有19例，修復(fù)體折裂3例；修復(fù)體厚度1.0～1.5 mm組共有32例，修復(fù)體折裂1例；而修復(fù)體厚度>1.5 mm組共38例，無修復(fù)體折裂的病人。不同組間修復(fù)效果比較，差異有顯著性(Hc=7.49，P<0.05)。失敗病人中修復(fù)體厚度分別為0.6、0.8、0.9、1.2 mm。

2.4 髓高嵌體余留牙壁厚度對(duì)修復(fù)效果的影響

59顆椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷髓高嵌體出現(xiàn)牙折裂1例，因失敗例數(shù)過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中31顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.0～1.4 mm全部成功；而21顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.5～2.0 mm，失敗1顆；6顆髓高嵌體余留牙壁厚度>2.0 mm全部成功。

圖2 基牙測(cè)量位點(diǎn)示意圖

a：修復(fù)體折裂口內(nèi)像；b：口內(nèi)掃描CAD圖；c：修復(fù)體CAD圖，藍(lán)色區(qū)域?yàn)橐Ш辖佑|區(qū)，紅線為模擬折裂線。

3 討 論

本研究利用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作髓腔固位嵌體，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是快捷、精確、美觀、微創(chuàng)，并且瓷塊強(qiáng)度高[11]，能有效恢復(fù)咀嚼功能[12]。牙齒預(yù)備后，即刻通過光學(xué)取像單元在口內(nèi)取像，建立數(shù)據(jù)資料，經(jīng)過系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)，通過切削單元研磨機(jī)自動(dòng)研磨約30～50 min 即可制成理想的修復(fù)體。病人一次就診即可完成修復(fù)治療，無需再次復(fù)診，也避免了口內(nèi)取模的不適，無需更換醫(yī)師。同時(shí)該系統(tǒng)通過精準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)，避免了人為因素以及石膏模型不精確對(duì)修復(fù)體制作的影響，保證了修復(fù)體良好的邊緣密合。通過短期的隨訪觀察，椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)制作的全瓷髓腔固位嵌體總體成功率高，在邊緣密合性、修復(fù)體完整度、牙齦健康及邊緣染色四項(xiàng)指標(biāo)中臨床效果均達(dá)到了較高的標(biāo)準(zhǔn)，在修復(fù)體外形、顏色及舒適度等方面病人滿意度也達(dá)到了理想水平。

本研究中59顆髓高嵌體發(fā)生下頜磨牙牙折1例，于修復(fù)后13個(gè)月發(fā)生。對(duì)基牙測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，該牙折病人余留牙壁厚度為1.6 mm，余留牙壁厚度在1.0～1.5 mm之間的31例病人均修復(fù)成功未發(fā)生牙折裂。可見在余留牙體厚度>1.0 mm的情況下，余留牙壁厚度對(duì)短期修復(fù)成功率無影響。牙體預(yù)備時(shí)，對(duì)于厚度>1.0 mm的近遠(yuǎn)中牙壁可嘗試保留。余留牙壁厚度對(duì)長(zhǎng)期修復(fù)效果是否有影響還需進(jìn)一步隨訪。本研究中發(fā)生修復(fù)體脫落3例，占失敗病人的 38%，發(fā)生于修復(fù)后3～5 個(gè)月，修復(fù)體及基牙均完好，粘接劑多保留在修復(fù)體上。下頜前磨牙修復(fù)體脫落2例，下頜磨牙修復(fù)體脫落1例，分析下頜后牙修復(fù)體在粘接操作時(shí)可能存在唾液污染，這些因素可導(dǎo)致粘接強(qiáng)度下降，因此，在整個(gè)粘接過程中一定要保證嚴(yán)格隔濕，避免唾液污染。另外，4例修復(fù)體折裂的病人中修復(fù)體余留部分并未脫落，仍牢固粘接于基牙上，可見本研究采用的雙固化樹脂粘接劑粘接效果可靠。全瓷嵌體與牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)主要依靠樹脂粘接劑的粘接作用緊密結(jié)合；樹脂粘接材料與陶瓷材料表面的粘接主要依靠粘接劑形成樹脂突與陶瓷材料表面的機(jī)械鎖結(jié)及化學(xué)粘接，硅烷耦聯(lián)劑的使用可以改善陶瓷材料與樹脂粘接劑之間的粘接強(qiáng)度[20]，粘接劑層對(duì)髓腔固位修復(fù)體內(nèi)應(yīng)力的轉(zhuǎn)移與分散也起著重要作用。良好的粘接層可以加強(qiáng)瓷修復(fù)體的強(qiáng)度，提高基牙的抗力。本研究中脫落的修復(fù)體粘接劑多保留在瓷材料上，表面陶瓷材料通過酸蝕和硅烷化處理后可與樹脂獲得高強(qiáng)度的粘接，粘接力高于牙本質(zhì)與樹脂的粘接。分析本研究3例修復(fù)體脫落的病人也發(fā)現(xiàn)在牙面的處理上存在缺陷，可能是經(jīng)驗(yàn)的不足，或操作技術(shù)層面的原因[21]。椅旁 CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷嵌體和高嵌體臨床成功率報(bào)道不一，本研究中髓高嵌體2年修復(fù)成功率為91.5%，髓超嵌體2年修復(fù)成功率為90.0%，與其他研究相比成功率稍低，但考慮到所選病人均為引入Cerec系統(tǒng)初期病人，成功率或受臨床經(jīng)驗(yàn)不足的影響。