椅旁CAD/CAM系統應用于牙體缺損修復的臨床效果觀察

(青島大學附屬醫院口腔內科,青島大學口腔醫學院，青島市口腔數字醫學與3D打印工程實驗室，山東 青島 266003)

計算機輔助設計和輔助制作(CAD/CAM)技術是信息技術和設計技術緊密結合而產生的一門高新技術，它允許臨床醫生從口內直接獲取基牙印模，操作方便、快捷，可用于制作牙冠、牙嵌體、牙貼面及固定橋等多種修復體[1]。一方面，相較于傳統的全冠修復體，CAD/CAM全瓷嵌體或者高嵌體修復由于能保留更多的健康牙體組織[2],更加符合微創治療的理念，而且具有形態逼真、臨床操作簡單、診療時間短、制作快捷方便等特點，正在逐漸取代傳統的口腔修復體制作方式；另一方面，雖然比傳統修復體具有更加良好的臨床效果，但有研究表明CAD/CAM全瓷嵌體或高嵌體的折裂仍為修復失敗的主要原因[3-5]。因此在臨床修復過程中，如何確保既能使修復體擁有足夠的厚度，又能保證基牙余留盡可能多的牙體組織量，已成為臨床醫生治療時必須要考慮的問題。本研究通過對89例嵌體修復2年的隨訪觀察，旨在探討椅旁CAD/CAM系統應用于牙體缺損修復的臨床效果，以期在臨床上推廣應用?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年8月—2015年2月于我科就診的后牙牙體缺損累及髓腔的病人共84例，其中男31例，女53例；年齡18～60歲；患牙共89顆，其中前磨牙14顆，磨牙75顆。

1.2 材料與設備

Cerec AC椅旁即刻全瓷修復系統(西諾德公司,德國)；Sirona Cerec Blocs瓷塊 (義獲嘉偉瓦登特公司,列支敦士登)；氫氟酸(皓齒公司,美國)；Kerr雙固化樹脂粘接劑(KAVO 公司,美國)；Kerr 硅烷耦聯劑(KAVO 公司,美國)。

1.3 修復方法

a：牙體制備口內像；b：光學印模；c：完成修復體設計；d：切割完成修復體；e、f：口內粘接修復體。

1.4 觀察指標及測量方法

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件對成功和失敗病人的修復體厚度及余留牙壁厚度采用等級秩和檢驗等進行比較，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 隨訪結果

89顆髓腔固位嵌體中，8顆修復失敗，其中修復體折裂(圖3)4顆，基牙牙折1顆，脫落3顆。4例修復體折裂病人余留部分修復體仍在位，均經復合樹脂充填修復缺損，1例牙折病人拔除患牙，3例脫落病人修復體及基牙完好，均經處理后再次粘接。

2.2 修復效果評價

修復2年后，髓高嵌體邊緣適合性達到A標準的占97%，達到B標準的占3%；修復體完整度達到A標準的占97%，達到B標準的占3%；牙齦健康達到A標準的占95%，達到B標準的占5%；邊緣染色達到A標準的占97%，達到B標準的占3%。髓超嵌體邊緣適合性達到A標準的占93%，B標準的占7%；修復體完整度達到A標準的占93%，達到B標準的占7%；牙齦健康達到A標準的占93%，達到B標準的占7%；邊緣染色達到A標準的占97%，達到B標準的占3%。

2.3 修復體厚度對修復效果的影響

本研究修復體厚度<1.0 mm組共有19例，修復體折裂3例；修復體厚度1.0～1.5 mm組共有32例，修復體折裂1例；而修復體厚度>1.5 mm組共38例，無修復體折裂的病人。不同組間修復效果比較，差異有顯著性(Hc=7.49，P<0.05)。失敗病人中修復體厚度分別為0.6、0.8、0.9、1.2 mm。

2.4 髓高嵌體余留牙壁厚度對修復效果的影響

59顆椅旁CAD/CAM系統制作的全瓷髓高嵌體出現牙折裂1例，因失敗例數過少，無法進行統計學分析。其中31顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.0～1.4 mm全部成功；而21顆髓高嵌體余留牙壁厚度為1.5～2.0 mm，失敗1顆；6顆髓高嵌體余留牙壁厚度>2.0 mm全部成功。

圖2 基牙測量位點示意圖

a：修復體折裂口內像；b：口內掃描CAD圖；c：修復體CAD圖，藍色區域為咬合接觸區，紅線為模擬折裂線。

3 討 論

本研究利用椅旁CAD/CAM系統制作髓腔固位嵌體，其最主要的優點是快捷、精確、美觀、微創，并且瓷塊強度高[11]，能有效恢復咀嚼功能[12]。牙齒預備后，即刻通過光學取像單元在口內取像，建立數據資料，經過系統軟件設計，通過切削單元研磨機自動研磨約30～50 min 即可制成理想的修復體。病人一次就診即可完成修復治療，無需再次復診，也避免了口內取模的不適，無需更換醫師。同時該系統通過精準的計算機軟件設計，避免了人為因素以及石膏模型不精確對修復體制作的影響，保證了修復體良好的邊緣密合。通過短期的隨訪觀察，椅旁CAD/CAM 系統制作的全瓷髓腔固位嵌體總體成功率高，在邊緣密合性、修復體完整度、牙齦健康及邊緣染色四項指標中臨床效果均達到了較高的標準，在修復體外形、顏色及舒適度等方面病人滿意度也達到了理想水平。

本研究中59顆髓高嵌體發生下頜磨牙牙折1例，于修復后13個月發生。對基牙測量分析發現，該牙折病人余留牙壁厚度為1.6 mm，余留牙壁厚度在1.0～1.5 mm之間的31例病人均修復成功未發生牙折裂?？梢娫谟嗔粞荔w厚度>1.0 mm的情況下，余留牙壁厚度對短期修復成功率無影響。牙體預備時，對于厚度>1.0 mm的近遠中牙壁可嘗試保留。余留牙壁厚度對長期修復效果是否有影響還需進一步隨訪。本研究中發生修復體脫落3例，占失敗病人的 38%，發生于修復后3～5 個月，修復體及基牙均完好，粘接劑多保留在修復體上。下頜前磨牙修復體脫落2例，下頜磨牙修復體脫落1例，分析下頜后牙修復體在粘接操作時可能存在唾液污染，這些因素可導致粘接強度下降，因此，在整個粘接過程中一定要保證嚴格隔濕，避免唾液污染。另外，4例修復體折裂的病人中修復體余留部分并未脫落，仍牢固粘接于基牙上，可見本研究采用的雙固化樹脂粘接劑粘接效果可靠。全瓷嵌體與牙釉質、牙本質主要依靠樹脂粘接劑的粘接作用緊密結合；樹脂粘接材料與陶瓷材料表面的粘接主要依靠粘接劑形成樹脂突與陶瓷材料表面的機械鎖結及化學粘接，硅烷耦聯劑的使用可以改善陶瓷材料與樹脂粘接劑之間的粘接強度[20]，粘接劑層對髓腔固位修復體內應力的轉移與分散也起著重要作用。良好的粘接層可以加強瓷修復體的強度，提高基牙的抗力。本研究中脫落的修復體粘接劑多保留在瓷材料上，表面陶瓷材料通過酸蝕和硅烷化處理后可與樹脂獲得高強度的粘接，粘接力高于牙本質與樹脂的粘接。分析本研究3例修復體脫落的病人也發現在牙面的處理上存在缺陷，可能是經驗的不足，或操作技術層面的原因[21]。椅旁 CAD/CAM系統制作的全瓷嵌體和高嵌體臨床成功率報道不一，本研究中髓高嵌體2年修復成功率為91.5%，髓超嵌體2年修復成功率為90.0%，與其他研究相比成功率稍低，但考慮到所選病人均為引入Cerec系統初期病人，成功率或受臨床經驗不足的影響。