經鼻盲探氣管插管采用機控小潮氣量呼吸下呼末二氧化碳監測法加套囊充墊法在扁桃體切除術中的應用

周龍媛，畢興華，漆勇

作者單位： 315200寧波，寧波市醫療中心李惠利東部醫院

術前氣道的評估包括困難氣道和非困難氣道，困難氣道分為困難插管和困難通氣。在臨床中，通常用Mallampati分級來作為預測插管難易的評估，級數越高提示喉鏡暴露和氣管插管的難度越大[1-2]。有研究表明，在困難插管中，未能評估到的困難氣道達93%，而預測有困難插管病例中，預測準確率只有25%；在困難通氣中，未能評估到的困難通氣達94%，而預測有困難通氣的病例中，預測準確率只有22%[3-4]。目前行扁桃體切除術，為充分暴露手術視野的需要，多采用經鼻氣管插管[5]。對于術前評估非困難氣道（Mallampati I～II級）的患者，既往選擇經靜脈快速誘導后，無自主呼吸情形下喉鏡明視輔助插管鉗經鼻插入鋼絲氣管導管。對于術前評估已存在困難氣道（MallampatiIII～IV）的患者，傳統選擇口鼻咽喉局麻藥噴灑和環甲膜穿刺氣管內表面麻醉后，鎮靜后保留自主呼吸，耳探患者呼吸氣流，并根據氣流強弱大小經鼻盲探氣管插管。本研究擬評價經鼻盲探氣管插管采用機控呼吸下呼末二氧化碳監測法加套囊充墊法在扁桃體切除術中的應用效果。現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市醫療中心李惠利東部醫院2017年至2018年4月擇期扁桃體切除術患者80例，Mallampati分級I～IV級，均于全身麻醉經鼻氣管插管。ASA分級I～II級，無嚴重心肺疾病、無凝血功能障礙、無嚴重鼻內病變及顱底骨折等經鼻插管禁忌證。其中男43例，女37例；年齡18～60歲，平均（43±5.6）歲。本研究已獲本院倫理委員批準，與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，心電監護，根據患者性別及鼻孔大小選擇6.0～7.0鋼絲氣管導管。在氣管導管上均勻涂上無菌石蠟油，對患者雙側鼻孔噴灑1%的麻黃堿溶液，以收縮鼻黏膜血管，2 min后進行雙側鼻孔通氣比較，選定通氣較為通暢的一側。由工作8年以上鼻插管經驗豐富的麻醉醫師完成整個操作。靜脈快速誘導方法：面罩吸氧8L/min，阿托品0.5mg、咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg靜脈順序給藥及手控呼吸2 min后開始插管。將鋼絲氣管導管前端垂直于面部插入選定的鼻孔，若遇阻力，則邊旋邊進，當有突破感后，提示導管前端已過后鼻孔進入咽腔，此時將氣管導管后端接上螺紋管，并連接呼末二氧化碳采集導管。IPPV呼吸，設置參數潮氣量200 ml，頻率10次/min，旋動導管后端或偏動患者頭部調整導管前端方向。當監護儀上顯示規則呈矩形的呼末二氧化碳波形時，提示導管前端已對準聲門，此時囑助手于套囊內適當充氣，以抬高導管前端，并使導管前端不易左右偏向保持正中位，插入導管，在推送過程中，囑助手觀察呼末二氧化碳波形，遇阻力、呼末二氧化碳波形持續存在，難以前行時，表示套囊抵住聲帶，囑助手抽盡套囊空氣，繼續推進導管直至合適深度再重新充氣并固定導管連接麻醉機機控呼吸，設置呼吸參數：潮氣量8ml/kg，頻率10次/min。整個過程中若插管時長超過2 min或氧飽和度下降至94%，停止盲探插管，改面罩手控通氣后行喉鏡明示下輔助插管鉗鼻插管或纖支鏡引導鼻插管。插管時長指導管前端通過鼻后孔后，用秒表記錄導管成功送入氣管導管至合適深度的時間。

2 結果

80例患者均試插1次成功。插管過程30～79s，整個插管過程生命體征平穩，無血壓升高或降低＞30%，無一例氧飽和度下降至94%，無喉痙攣、心跳驟停發生；2例有輕微咽喉部擦傷，自行停止出血；無一例術后蘇醒延遲；3例術后隨訪有咽痛。

3 討論

經鼻氣管插管可采用明視或盲探插管法，對于術前評估非困難氣道的患者，既往首選靜脈快誘導后喉鏡明視下插管法，為減少插管鉗的使用對咽喉部的損傷，也有報道中應用了套囊充墊法[6]。套囊充氣時底部厚度增加，使導管前端抬高，同時，套囊兩側的均勻增大可擠壓咽兩側壁，使導管前端一直保持正中位，插管成功率得到提高及插管所需時間明顯減少。有研究表明，在術前評估非困難氣道的患者仍有困難氣道的可能性[3-4]，稱為術前未評估到的困難氣道，若喉鏡難以置入或咽喉腔暴露困難，已行靜脈快速誘導，患者自主呼吸消失，只能進行盲探氣管插管或經纖維支氣管鏡鼻插管，由于纖維支氣管鏡價格昂貴、使用前準備工作繁瑣、對操作人員的技術要求高及操作費時等特點，使用有限，尚未在基層醫院普及，這里不予開展討論。

傳統的經鼻盲探氣管插管法在使用鎮靜藥物保持患者自主呼吸的插管中，常會誘導肺換氣不足或呼吸暫停的發生，對于高齡、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等上呼吸道嚴重受阻的患者而言，過度鎮靜甚至會導致呼吸停止，從而難以探尋到呼吸氣流導致插管失敗或插管時間延長[7-9]，而且此方法還受操作者聽覺影響。

故本研究采用了機控下呼末二氧化碳監測法加套囊充墊法，在患者絕對空腹且沒有自主呼吸的情形下將導管后端直接連上麻醉機并接上呼末二氧化碳采集管給予機控小潮氣量呼吸來探尋聲門口的位置，同時避免潮氣量過大進入胃內，相對于傳統的盲探法而言，呼末二氧化碳波形的出現更直觀更可靠，由于導管對準聲門口后便可給予機控呼吸，這樣可減少呼吸暫停的通氣時間，再輔以套囊充氣法，在呼末二氧化碳波形的持續提示下，對準聲門的準確度更高。本研究結果顯示，該方法成功地應用于扁桃體切除術患者，相較于經喉鏡暴露輔助插管鉗操作者，避免了喉鏡操作對腺體、會厭、舌根和咽部的機械刺激，以及插管鉗對咽部的擦傷、導管套囊的破損；相較于環甲膜穿刺氣管內表面麻醉后，鎮靜后保留自主呼吸耳探患者呼吸氣流經鼻盲探氣管插管者，避免了環甲膜穿刺帶來的疼痛不適及血流動力學的劇烈波動。然而需要指出的是，本研究不適合飽胃患者，有返流誤吸的風險。

綜上所述，盲探經鼻氣管插管時，采用機控呼吸下呼末二氧化碳監測法加套囊充墊法效果良好，迅速準確、無需輔助器械、操作簡單。對于術前絕對空腹評估非困難氣道及評估困難氣道患者，應用此法安全可行性。