住院醫師規范化培訓生在神經內科規培中的思考*

尹 又，馬天君，莊建華（海軍軍醫大學附屬長征醫院神經內科，上海200003）

【提 要】 現代醫療要求醫生具有更高的專業素質和更強的專業能力，尤其注重對于青年醫生的培養，住院醫師規范化培訓作為畢業后醫學教育的一部分，其重要性已被世界各國所公認。我國住院醫師規范化培訓制度仍處于調整、發展階段，其不僅要求參加培訓的青年醫師具備一定的臨床能力及綜合素質，還要求著規范化培訓基地能夠在帶教過程中做到因人而異的教學，從而真正有效地對青年醫生提供臨床幫助。該文將對神經內科規培生臨床帶教實踐中的一些經驗及思考進行探討。

住院醫師規范化培訓制度是我國為加快衛生人才隊伍建設，提高臨床醫師整體素質，進而縮小三級醫院、城鄉衛生差距，緩解“看病貴、看病難”的重要民生保障醫療教育改革舉措。自從2009年國務院首次提出“建立住院醫師規范化培訓制度”，2010年上海首先開始試點以來已進行了近10年的探索，而隨著上海等大型城市首先進入老年化社會，神經內科作為老年社會專科規培的重點科室有其共性和特性，現就帶教實踐中的經驗和體會進行初步探討。

1 分層培訓、因材施教、因需施教

上海的規培生學歷分布大致為：本科占26%，碩士研究生占63%，博士研究生占11%；其中具有執業醫師資格的占64%，不具有的占36%[1]。根據學歷的差異，培養的時間設置本身也存在較大差異，本科學歷一般3年，碩士研究生2年，博士研究生1年。各分中心為更好地督促規培生學習，在進入基地前將進行臨床水平的摸底考核，如果考核成績不合格也會適當延長規培時間。在規培結束前，上海市還將進行統一、嚴格的出站考核，如未通過可適當延長1～2年規培期[2]。

醫學教育不僅要注重基礎理論教育，更要注重于臨床能力和綜合素質的培養[3]。由于不同學歷水平，規培生個體素質本身也存在較大差異，因此，在培訓的側重點、要求均存在較大差異：本科生未接受過科研培訓，缺乏文獻檢索相關技能，無法自己從臨床工作中凝練問題、解決問題，針對他們首先應培養病史采集技巧、病歷寫作規范，掌握專科腰穿等常規操作技能、輔助檢查的合理應用、應用心理的掌握及醫患溝通能力的提高、專業理論和常見疾病的診治能力培養。同時，對于本科生學歷規培生可在臨床技能培訓的同時，設定導師制，由導師根據醫學生的個人能力、委培培訓單位的用人需求，循序漸進地進行科研能力培養，因為規培生無法脫離臨床進行基礎研究，故課題設計多以臨床罕見病例報道、既往臨床數據的回顧性分析總結為主[4]。碩士研究生學歷規培生已經歷過系統的臨床和科研基礎培訓，應培養其獨立診治常見病，熟練掌握臨床操作技能，探討疑難病的能力，鼓勵其提出科學、臨床的問題，通過與導師充分辯論確定1～2個可深入探討的方向和課題，通過專科培訓，真正達到結束規培投入工作后能直接勝任專科主治的臨床工作，能在1～2個疾病領域形成一定特色方向。博士研究生學歷規培生已經過系統培訓，需要培訓他們綜合分析、組織病例討論、發現并提出解決問題的方案，在充分發揮主觀能動性的基礎上，進一步幫助他們凝練臨床思維能力，注意培養分析問題的全面性，同時結合規培生基礎水平，注重指導提高其臨床文章寫作能力[5-6]。

2 加強歸屬感

2.1 規培生導師制 規培生剛進入基地，尤其是非本校畢業學生，往往缺乏歸屬感。目前，上海市神經內科專科培訓均是醫科大學的教學醫院，應充分利用優質教學資源，從負責病區工作的研究生導師中選擇年富力強的中青年教授擔任規培生導師，除病區工作外要求規培生參與導師的專家門診，因為導師本身具有臨床特色，可在提高規培生常見臨床工作的同時，潛移默化地進行專業方向引導，并進行臨床科研培訓，并可將規培生個人的發展融入科室的主要發展方向，加強歸屬感[7]。

2.2 人文關懷 在規培生培訓期間要提倡人文關懷。醫學生的培養周期長，尤其是對于高學歷的醫學生，在培訓期間可能面臨父母年老、生病，個人結婚、生育等困難，而規培生尚處于培養階段，其收入不足以解決一些困難，這時候可能產生消極、茫然等負面情緒，培訓科室也需要重視人文關懷，多組織規培生的團隊活動，既有助于緩解規培生的壓力，又便于及時發現隱患[8]。

2.3 同崗同酬、遠景規劃 本院年輕住院醫師、規培生年齡、學歷接近，可根據實際能力承擔不同強度的工作任務及崗位，原則上應保持同崗同酬，在使用規培生履行臨床一線工作的同時，也應按照本院年輕醫生的培養要求和標準進行遠景規劃，包括科室獎金、科研獎勵、科研能力培養、學術交流機會的創造等，規培生待遇還需提高，進而激發規培生自我的上進心和歸屬感[9]。

3 教學模式改革

源于規培生的層次跨度大、個體素質差異、自我規培目的定位的不同等因素，規培生的教育顯然不同，沿用傳統教育的簡單模式，需要多種教學模式的穿插，強調大講課、小講座、三級教學查房、全科疑難病例討論、全院會診制等傳統模式為基干，因為神經科教學存在定位難、病重多、老年病患合并基礎疾病多等困難，帶教教師應多采用年輕人感興趣、接受度更高的視頻、動畫、微信等新模式[10]。比如，利用動畫顯示運動、感覺的整個傳導通路，再結合真實病例講解如何定位，幫助規培生養成定位診斷的大局觀和整體觀，再分析各種定性診斷的復合點、排除點。靈活使用微信平臺進行移動教學，拍攝專科操作短視頻幫助規培生掌握動手操作能力等[11]。

目前，美國、英國、日本等發達國家及中國香港均已建立了比較成熟的住院醫師規范化培訓制度，在各自的醫療體系的高素質青年醫學人才培養過程中起到了顯著的推動作用[12]。雖然歐美國家住院醫師規范化培訓制度已實行百年，而我國處于調整階段，但類似上海的衛生系統正大跨步地探索、追趕歐美國家步伐，在某些方面提出了一些更符合我國國情的改革思路和舉措，期待隨著住院醫師規范化培訓的不斷完善、神經內科專科醫師培訓制的進一步補充，上海能培養出更好、更全面的神經專科年輕人才。