基層醫(yī)院開展實(shí)習(xí)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索*

陳艷曉（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院，浙江東陽322100）

循證醫(yī)學(xué)（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，強(qiáng)調(diào)在“當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)”的基礎(chǔ)上，結(jié)合“臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)”，并“考慮患者的價(jià)值和愿望”，制定出患者的治療措施[1]，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和趨勢。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)用“當(dāng)前最佳的研究證據(jù)”，這就要求臨床醫(yī)生必須具備文獻(xiàn)檢索和分析的能力，能有效、合理地收集醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并進(jìn)行科學(xué)評價(jià)。國內(nèi)有很多院校都已經(jīng)開展了循證醫(yī)學(xué)課程，但課時(shí)較少，且學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的重要性和功能認(rèn)識(shí)不足，培訓(xùn)效果欠佳。在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的相關(guān)研究不多，主要集中在某個(gè)專科領(lǐng)域，而對循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和能力培訓(xùn)的研究則較少[2-5]。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要教育階段。因此，為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生掌握自我更新知識(shí)、解決實(shí)際問題的能力，作者嘗試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生中開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，初步探索建設(shè)實(shí)習(xí)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課程體系。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象 將2016—2017學(xué)年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生作為教學(xué)對象，共26名。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)目標(biāo) 通過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生掌握問題的對象、干預(yù)措施、比較因素、結(jié)果（PICO）問題構(gòu)建、文獻(xiàn)檢索技巧；知道循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評價(jià)和meta分析基本概念及文獻(xiàn)評讀方法；了解證據(jù)分級方法。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容及方法 教學(xué)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要環(huán)節(jié)：基本概念、提出臨床問題、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評讀和臨床應(yīng)用等。培訓(xùn)方法：（1）通過大課介紹循證醫(yī)學(xué)概念和應(yīng)用步驟，以及文獻(xiàn)評讀工具和方法。（2）通過上機(jī)實(shí)踐，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫∕平臺(tái)的使用方法，讓實(shí)習(xí)生熟悉循證知識(shí)庫、循證指南和系統(tǒng)評價(jià)的數(shù)據(jù)資源。（3）基礎(chǔ)課程結(jié)束后，實(shí)習(xí)生分小組練習(xí)。預(yù)先給出不同的臨床案例，讓實(shí)習(xí)生按小組于培訓(xùn)前檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行評讀，完成實(shí)踐報(bào)告，培訓(xùn)時(shí)按小組匯報(bào)，教師指導(dǎo)總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評價(jià) 理論課程的評價(jià)：（1）課程開始前先進(jìn)行測試（前測），使實(shí)習(xí)生帶著問題參加培訓(xùn)，提高他們的積極性和專注度。課程結(jié)束后再次進(jìn)行測試（后測），通過前測和后測的成績對比，評估教學(xué)效果。（2）上機(jī)實(shí)踐課程的評價(jià)：為強(qiáng)化培訓(xùn)效果，每次數(shù)據(jù)庫使用培訓(xùn)后均要求實(shí)習(xí)生根據(jù)臨床實(shí)習(xí)中碰到的實(shí)際問題進(jìn)行檢索練習(xí)，完成相應(yīng)檢索報(bào)告。授課教師將實(shí)習(xí)生的報(bào)告評為較好、一般和較差3個(gè)等級，對“一般”和“較差”等級的作業(yè)進(jìn)行一對一反饋與指導(dǎo)。（3）課程結(jié)束后考核：所有課程結(jié)束后，組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，要求實(shí)習(xí)生根據(jù)給定的臨床病例，提出問題、檢索文獻(xiàn)，并對找到的參考文獻(xiàn)進(jìn)行評讀，然后給出診療建議。教師根據(jù)實(shí)習(xí)生的完成情況進(jìn)行評分，評分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)參考住院醫(yī)師的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.4 考核實(shí)施 對實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的出席率、作業(yè)完成率和考核成績進(jìn)行整合，綜合得出最后成績，記入實(shí)習(xí)生的最終實(shí)習(xí)成績。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對課程前后測得成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論課程前后測成績 循證醫(yī)學(xué)理論課程培訓(xùn)前后，實(shí)習(xí)生對循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)測試得分分別為（4.8±1.3）、（8.0±2.2）分，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 實(shí)踐練習(xí)培訓(xùn)成績 每次循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐練習(xí)后的作業(yè)完成情況，見表1。

表1 實(shí)習(xí)生實(shí)踐練習(xí)成績（n）

2.3 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后成績 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后實(shí)習(xí)生考核成績，見圖1。

圖1 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后考核成績

3 討 論

循證思維的培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生的成長都有很大的幫助。然而，因?yàn)閷ζ洳粔蛑匾暎m然很多院校都開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，但在校學(xué)生對該類課程的認(rèn)知度并不高。作者在開始進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)之前，通過不記名問卷對實(shí)習(xí)生的循證醫(yī)學(xué)背景進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26名實(shí)習(xí)生對循證醫(yī)學(xué)的了解并不一致，只有13名實(shí)習(xí)生選擇參加過循證醫(yī)學(xué)課程，在課程設(shè)置中，8人選擇了必修，而另外5人選擇了選修。對學(xué)時(shí)的設(shè)置反饋也不一致，9人選擇循證醫(yī)學(xué)課程少于10個(gè)學(xué)時(shí)，另外4人選擇大于10個(gè)學(xué)時(shí)。從這一結(jié)果可以看出，在學(xué)校期間的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)效果有限，這可能是因?yàn)樵谛Ｆ陂g，實(shí)習(xí)生實(shí)際應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì)較少，理論課程學(xué)習(xí)后沒有實(shí)際應(yīng)用，實(shí)習(xí)生沒有真正掌握。因此，教師在實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)期間開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)其循證思維，掌握文獻(xiàn)檢索技巧，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)評讀，結(jié)合臨床實(shí)際案例給出診療決策，有利于提升實(shí)習(xí)生解決臨床問題的能力，也有助于其進(jìn)入臨床工作后實(shí)際照護(hù)患者[7]。

從此培訓(xùn)結(jié)果可以看出，理論課程的培訓(xùn)成績提升較為明顯。在實(shí)踐練習(xí)課程中，通過培訓(xùn)過程中及培訓(xùn)后的案例練習(xí)，提出問題然后進(jìn)行PICO構(gòu)建的掌握程度較好。有研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生對中文數(shù)據(jù)庫的熟練程度較對英文數(shù)據(jù)庫好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.838，P＞0.05），這可能和實(shí)習(xí)生的外語能力，以及平時(shí)檢索文獻(xiàn)時(shí)的數(shù)據(jù)庫喜好相關(guān)[7]。另外，實(shí)習(xí)生的文獻(xiàn)評讀練習(xí)掌握程度也一般，這可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)生之前沒有接觸過相關(guān)培訓(xùn)，而教師的課程因?yàn)闀r(shí)間限制，課時(shí)較短，實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。文獻(xiàn)評讀是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，這部分能力的欠缺，也導(dǎo)致課程培訓(xùn)結(jié)束后考核中成績優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生人數(shù)較少。

此次的教學(xué)探索是一個(gè)起步，在以后的循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)過程中，通過和規(guī)培住院醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相結(jié)合，壯大教學(xué)團(tuán)隊(duì)，開展專科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，構(gòu)建臨床循證醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)。利用這個(gè)平臺(tái)，可以提高醫(yī)學(xué)生自我更新知識(shí)的能力，更多地結(jié)合臨床實(shí)際案例，從實(shí)踐中培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式，全面提高其循證實(shí)踐能力。