毛靜遠教授中醫辨治肥厚型心肌病臨證經驗*

孫笑冰指導：毛靜遠

1天津中醫藥大學，天津 300193;2天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)根據左心室流出道有無梗阻而分為梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病［1-2］。肥厚型心肌病是一種全球性疾病，各國間差異很大［3-5］，近年來我國相關資料顯示患病率約為160/10萬人，世界患病率約為170/10萬人，我國患病率與全球相近。研究顯示［6］，本病常有明顯家族史(約占1/3)，目前被認為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節收縮蛋白基因如心臟肌球蛋白重鏈及心臟肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素［7］。除了遺傳學發病機制之外，有研究認為神經內分泌激活與本病之間有某些聯系［8］。病理方面，肥厚型心肌病以左心室形態學改變為主，其特征為不均等的心室間隔增厚(多數在室間隔的上部增厚明顯)，增厚部分向左心室腔隆起，致使左心室腔狹窄。另外，肥厚的部位也可在室間隔的中部或心尖部，多數是非對稱性的，少數有向心性肥厚，肥厚的程度也有很大差別［9］。肥厚型心肌病在中醫學中未見明確記載，根據其主要癥狀表現，可以歸屬于中醫學“胸痹”“心悸”“喘證”“厥”等范疇［10］。導師毛靜遠教授從事臨床工作30余年，在中醫藥防治心血管疾病方面積累了豐富的經驗，筆者有幸跟隨毛靜遠教授臨床學習，現將其辨證論治肥厚型心肌病臨床經驗總結如下：

1 理論基礎

毛教授認為，本病病因多與先天不足、情志失調、飲食不節、勞逸失度等有關，病位以心為主，與肺、脾、腎、肝密切相關，病機則主要以肝腎陰虛、痰瘀互結為主。因而在辨證論治本病過程中，毛靜遠教授強調抓住陰虛、血瘀、痰濁3方面證候特征，立方以滋養肝腎、活血化瘀、滌痰化濁為大法，臨證用之，療效尤佳。

1.1 肝腎陰虛，久損氣陽 《素問·陰陽應象大論篇》有云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，可見隨著年齡增長，人體陰氣逐漸耗損，而肥厚型心肌病起病隱匿，患者明確診斷時多已久病，更易損傷陰液，從而出現陰不制陽、虛熱內生的病理狀態，故臨床上常表現為心悸、煩熱、口干、咽燥等癥狀［11］。此外，西醫在治療肥厚型心肌病時，常根據患者所表現出的心衰水液潴留的臨床表現，大量使用利尿劑，而利尿更易傷陰，故使得陰虛之表現更甚。隨著本病的不斷發展演變，其中醫證候將越發繁雜，陰虛日久，必將損及陽氣，而見氣陰兩虛、陽氣不足之證，甚至可能會出現虛陽外越之危象。

1.2 瘀血痰濁，多有兼挾 瘀血、痰濁兩者既是病因，又是病理產物，而兩者又時常互為因果。《靈樞·邪客》篇有云：“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”，可見津液與血液在生理上同根同源。病理方面，情志失調、勞逸過度等易導致氣機不利，久之而成氣滯血瘀之證。同時，氣血瘀滯于經絡，以致津液不能正常輸布，最終化為痰濁；另一方面，飲食不節等不良生活習慣易影響肺、脾、腎及三焦的水液氣化輸布功能，常造成水液代謝異常而成痰濁，痰濁進一步阻滯氣機，使得血液不能正常運行，從而形成血瘀。毛教授認為，由于現代生活節奏變快，工作競爭壓力增加，同時外在環境與飲食生活習慣的改變，導致了水氣凌心之象。究其原因，陰液不足，無以制陽，陽氣偏旺，又加之瘀血、痰濁久郁體內，故成內熱；肺失宣肅、脾失健運、腎失開闔、肝失疏泄，諸臟腑功能失調，而致水液代謝失常，聚而為水飲。綜上所述，本病中醫證候特點為本虛標實、虛實夾雜、互為因果、相互膠著。陰傷則營血虧少、滯澀不行，瘀久可化為痰飲，正所謂“血不利則為水”。同時，陰虛損及氣陽，氣虛運化無力，心陽難以振奮，陰津水液失布聚為痰飲。瘀血、痰濁日久必又反之耗傷陰津陽氣，最終導致病情復雜、遷延難愈。

2 治療策略

根據本病的病機證候特征，毛教授臨證遣方用藥時注重補虛瀉實、調和陰陽，創立了以滋養肝腎、活血化瘀、滌痰化濁為基本大法的辨治策略，并在此基礎上，根據病情，靈活變通，顧慮周全。

2.1 養陰不留邪 肥厚型心肌病中醫辨證屬正虛邪實、虛實夾雜之候；正虛為本，以陰虛或陰陽俱虛為主，邪實為標；以瘀血、痰濁為要，或兼熱、兼飲。因此，本病在治療時尤以重視養陰扶正為首，同時兼顧氣陽不足之象。具體用藥方面，毛教授主張養陰不留邪，一方面體現在扶正祛邪之法并用；另一方面，則體現在藥品選擇上。毛教授臨床多年，觀察到本病患者多伴脾胃虛弱之象，故養陰藥多選用熟地黃、山萸肉、山藥、麥冬、黃精等不礙胃之品，同時酌加陳皮、枳殼等理氣健脾，以防留邪。兼氣陽不足者，常用生黃芪、太子參、炒白術、淫羊藿、補骨脂、菟絲子、肉桂等柔和之品益氣溫陽，慎用辛甘大熱等峻猛之藥，如附子、干姜之屬，以防陽熱太過傷及陰液，從而加重病情。

2.2 祛邪不傷正 本病患者的標實以瘀血、痰濁為主，多兼熱證，或兼水飲，相互膠著，使得病情錯綜復雜。治療方面，毛教授一貫主張寓攻于補、以平為期，總結出“活血不宜涼、利水不攻逐、苦寒勿過度”的治療原則。用藥方面，活血常選用丹參、紅花、桃仁、當歸、川牛膝、郁金、姜黃等性柔不峻之品。丹參味苦微寒，若兼心經有熱，可清心除煩、養心安神；川牛膝味苦泄降，引水下行，故兼有水飲者，可利水消腫；郁金苦寒，活血清熱，尤善血瘀兼熱者；姜黃辛溫，行氣止痛，血瘀兼痛者較為適宜。此外，若血瘀甚者，可酌加地龍、全蝎等活血祛瘀、通絡止痛之品，而地龍尚有平喘、利水、消腫之功。化痰常選用半夏、陳皮、瓜蔞皮等，而避免使用過于辛溫燥烈之品，重傷陰氣。半夏、陳皮燥濕化痰、行氣散結，同用可協助增效；瓜蔞皮既能化痰，又能清熱，故痰熱者最為適宜。若兼有水飲者，常加茯苓、澤瀉、車前草、冬瓜皮等甘淡之品以利水滲濕而不致傷及陰液。清熱常選用黃連、黃柏、丹皮、赤芍、梔子、淡竹葉、生地等藥。黃連、黃柏苦寒清熱燥濕，適用于痰瘀兼熱者，但應注意苦寒傷胃，用量不宜過大。牡丹皮、赤芍一方面可活血化瘀，另一方面可清熱涼血，尤宜于血瘀化熱者。淡竹葉、生地黃甘寒，既可清熱除煩，又可養陰生津，對熱耗陰津、口干咽燥者效佳，臨證亦常用之。瘀血、痰飲久之則必兼氣滯，故臨床上導師常根據病情酌加枳殼以理氣寬中、行滯消脹，既防止滋陰礙胃，又助行氣以活血化痰，正如《嚴氏濟生方》云：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。”

3 典型醫案

高某，男，53歲，2016年4月17日首診。患者主訴因“間斷胸悶、心前區不適”就診，自訴10年前于活動后出現胸悶、心前區不適癥狀，伴背痛、肢體乏力，休息數秒鐘后自行緩解，后上述癥狀偶有發作，未予系統治療。1年前上述癥狀加重，于天津醫科大學第二醫院住院，查冠脈造影示：左主干、前降支、回旋支未見明顯狹窄，后降支中段可見約 20%～30%狹窄；心臟超聲示：LA：41 mm，LV：35.46 mm，RA：41 mm，RV：16.9 mm，IVS：17.37 mm，EF：64%。M型：室間隔與左室后壁呈逆向運動，運動幅度正常，可見SAM征。提示：肥厚型隱匿梗阻性心肌病，左房增大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能下降。考慮肥厚型隱匿梗阻性心肌病，對癥治療后癥狀緩解，后規律口服倍他樂克緩釋片95mg/次，1次/d；益心舒膠囊3粒/次，2次/d。近1月患者訴癥狀發作較前頻繁，藥物控制不佳，遂求診于毛教授處。現癥見：神清，精神可，間斷胸悶、心前區不適，伴背痛、乏力，多于活動后加重，未訴心慌、頭暈、頭痛及咳嗽、咳痰，無黑曚、暈厥及一過性意識喪失，納可，寐欠安，二便調。查體：BP：125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，HR：65 bpm，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)。舌暗紅有齒痕苔白膩，脈弦細。毛教授四診合參，細審其證，辨病為胸痹，辨證當屬腎虛血瘀挾痰，西醫診斷考慮為肥厚型梗阻性心肌病(隱匿型)。原西藥治療方案不變，中藥治以補腎活血，寬胸化痰之劑，處方如下：熟地黃15 g，山萸肉15 g，茯苓10 g，澤瀉 10 g，山藥 10 g，牡丹皮 12 g，陳皮 12 g，瓜蔞皮 15 g，杏仁 12 g，枳殼 10 g，丹參 20 g，紅花 20 g，淫羊霍10 g，刺五加15 g，麥冬15 g。共7劑，水煎分服，1劑/d。

二診：患者服藥1周后，自覺胸悶、心前區不適、乏力等癥狀較前明顯減輕，睡眠狀況也較前改善，仍訴背痛不適，納可，寐尚可，小便可，大便不成形，日行 1～2 次。查體：BP：117/83 mmHg，HR：73 bpm，律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)，舌暗有齒痕苔白，脈弦細。處方：原方去杏仁、麥冬，山藥改為20 g，加炒白術12 g，片姜黃15 g，川楝子15 g，補骨脂6 g。共14劑，水煎分服，1劑 /d。

三診：患者近2周病情基本穩定，未訴明顯胸悶、心前區不適、乏力癥狀，背痛較前明顯緩解，活動量亦較前增加，納寐可，二便調。查體：BP：109/77 mmHg，HR：75 bpm，律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)，舌淡暗苔薄白，脈細。處方：原方去補骨脂、川楝子，山藥改為15 g。共14劑，水煎服，1劑/d。

后患者定期于我院毛教授處復診，均以原方加減治療，患者病情控制平穩，至今未再住院治療。

4 結語

肥厚型心肌病作為常見心肌病的一種，臨床表現及預后呈多樣性，部分癥狀較嚴重患者，預后欠佳，主要死因是心源性猝死及心力衰竭。西醫對于本病的治療，主要是應用控制心力衰竭藥物、ICD預防猝死、室間隔化學消融術等，但目前仍無法根治，而中醫在西醫常規治療的基礎上，對于癥狀改善十分有效。毛教授結合多年來臨床診治本病的經驗，強調抓住陰虛、血瘀、痰濁3方面證候特征，創立了“滋養肝腎、活血化瘀、滌痰化濁”的治療大法，扶正祛邪，標本兼顧，對中醫藥治療肥厚型心肌病具有很好的臨床指導意義。