中西醫(yī)結(jié)合多學科團隊模式在燒傷治療中的探索及意義*

張 丞，楊葛亮，張慧卿，蘇永華

第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院中醫(yī)系，上海 200433

燒傷是一種由物理和化學因素造成的機體損傷，熱力是最常見和最主要的致傷因素。全世界燒傷的年發(fā)病率約為1%［1］，每年有超過30萬人死于燒傷［2］。隨著醫(yī)療水平的提高、治療手段的進步，修復創(chuàng)面、挽救生命已不再是燒傷治療的唯一目標，預防和減輕畸形、恢復功能、改善外觀、幫助患者重返家庭和社會越來越受到重視，最終目標是提高燒傷后的生活質(zhì)量和功能恢復［3-4］。在燒傷早期即開始考慮功能保護，盡早開始康復治療。在燒傷的治療過程中，開展無痛治療和心理康復治療，將經(jīng)典的燒傷救治技術與整形、理療、體療、心理康復相結(jié)合，有助于提高患者生活質(zhì)量和心理健康度。但是，臨床上治療燒傷依然存在著易感染、多臟器功能不全、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面難愈、瘢痕愈合等難題。因此，燒傷的規(guī)范化治療已由傳統(tǒng)治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘本忍幚怼⒖剐菘酥委煛⑹中g治療、抗感染治療及臟器并發(fā)癥的治療等環(huán)節(jié)全程應用的多學科團隊模式(multidisciplinary team，MDT)［5］?；谏鲜霈F(xiàn)狀及對MDT理念的認識，筆者提出中西醫(yī)結(jié)合MDT的治療新模式。

1 常規(guī)MDT在燒傷規(guī)范化治療中的作用及意義

MDT最早由美國醫(yī)師提出，用于醫(yī)療教學。在國外，MDT被認為是燒傷患者治療的最佳方式［6］。燒傷MDT一般由燒傷外科、整形外科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科、輸血科、麻醉科、檢驗科、營養(yǎng)科等相關學科專家組成［7］。MDT在燒傷治療中的作用主要體現(xiàn)為以燒傷外科為主體，清創(chuàng)抗感染，糾正各種并發(fā)癥，提高燒傷救治的成功率，注重燒傷的康復、心理治療，提高患者生活質(zhì)量。

MDT診療模式在燒傷治療中越來越受到重視。多項研究和實踐證實MDT在燒傷治療中，起到了重要作用［8-9］。MDT可促進不同學科之間的交流協(xié)作，可以使燒傷治療更專業(yè)化，汲取和接納不同學科的理念和救治方法對危重燒傷的救治是非常有益的［10-12］。MDT救治燒傷的成功率要遠遠高于常規(guī)診療模式。然而，現(xiàn)行的燒傷MDT仍面臨著燒傷病程長，患者痛苦、心理創(chuàng)傷大的事實，并存在如下困擾：1)創(chuàng)面疼痛及燒傷后殘余創(chuàng)面愈合困難；2)極易引起全身性感染及臟器功能不全；3)患者心理康復比身體康復更加緩慢；4)遠期軀體四肢康復治療不足。

2 中西醫(yī)結(jié)合MDT治療燒傷的優(yōu)勢與意義

中醫(yī)對于燒傷的認識有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗，晉代葛洪所著的《肘后方》中就有“燙火灼傷用年久石灰敷之，或加油調(diào)和豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。以美寶濕潤燒傷膏(MEBO)為代表的燒傷濕性醫(yī)療技術(MEBT)療法用于各種燒、燙、灼傷。該藥由黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼組成，主要有清熱解毒，止痛生肌的作用。現(xiàn)已被泰國、敘利亞、韓國、阿聯(lián)酋等國的藥政部門批準注冊。

西方傳統(tǒng)燒傷療法采取創(chuàng)面干燥暴露，使創(chuàng)面干燥結(jié)痂，然后通過外科手術切痂或削痂、植皮等方法修復創(chuàng)面。雖然具有操作簡單、節(jié)省敷料、降低醫(yī)務人員工作量、易于觀察創(chuàng)面情況的優(yōu)點。但是往往需要多次手術，取皮易導致二次損傷［13］。

近年來，將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，加先進科學技術的支持，如MEBT/MEBO（燒傷濕性醫(yī)療技術)，使得應用中醫(yī)藥治療大面積深度燒傷取得了較大的進展。因此，在燒傷的治療中，合理地聯(lián)合中醫(yī)治療能在一定程度上完善常規(guī)MDT治療，提升整體療效，特別是在緩解創(chuàng)面疼痛、抗感染、促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成及增強免疫調(diào)理等方面有顯著療效。一項應用美寶濕潤燒傷膏治療電弧光燒傷的臨床研究顯示：在創(chuàng)面涂用美寶濕潤燒傷膏后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，疼痛感明顯減輕，并有抗感染、減少瘢痕形成等療效［14］。另有研究表明：中醫(yī)涼血解毒法對重度燒傷合并內(nèi)毒素血癥患者早期器官功能具有明顯保護作用［15］。化瘀解毒生肌外治法可改善燒傷疼痛癥狀，具有明顯的抑菌效果和抗炎作用，能有效促進創(chuàng)面的愈合［16］。中藥敷料能提高大面積燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合率，減輕換藥時的疼痛，并具有抑菌作用［17］。中藥聯(lián)合外用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠可有效促進淺Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合，減少瘢痕［18］。中藥注射劑聯(lián)合納米銀敷料可以顯著提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低患者炎性介質(zhì)的釋放［19-20］。

3 中西醫(yī)結(jié)合MDT構建在燒傷治療中的探索與實施

3.1 中西醫(yī)結(jié)合M D T構建的準備工作

3.1.1 中醫(yī)MDT專家入組前的準備 中醫(yī)MDT專家應熟悉MDT流程，熟悉患者的病史、一般情況、實驗室檢查指標等。

3.1.2 中醫(yī)MDT專家的培養(yǎng)與培訓 具備豐富的燒傷外科相關知識和操作技能，而且要熟悉燒傷規(guī)范的診療手段，包括手術方式、并發(fā)癥處理、創(chuàng)面處理、抗感染治療、康復訓練、心理疏導及病理學、實驗室檢查等。長期而言，應進行人才培養(yǎng)；短期而言，應重視專業(yè)培訓。

3.1.3 其他MDT專家應加強中醫(yī)藥學習和培訓 為了提升整個MDT團隊的工作效率，其他MDT專家，尤其是燒傷外科的專家有必要加強本專業(yè)內(nèi)中醫(yī)藥相關知識學習，以便在制定綜合治療方案時，能夠安全、合理地運用中醫(yī)藥。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合M D T的開展實施 中西醫(yī)結(jié)合MDT開展與常規(guī)MDT燒傷治療工作類似，均需要綜合考慮燒傷治療中的各個階段的主要矛盾及對策，包括中醫(yī)藥治療。但是與常規(guī)MDT相比，中西醫(yī)結(jié)合MDT所需要注意的細節(jié)更多，討論的內(nèi)容和深度也有所加強，主要體現(xiàn)在如下幾點：1)患者的生命體征、殘余創(chuàng)面的情況、生活質(zhì)量評分、心理狀態(tài)需要被監(jiān)測或準確評定；2)患者的主要癥狀及可能發(fā)生的并發(fā)癥需要被充分掌握，包括一些影響患者生活質(zhì)量的伴隨癥狀，并在減輕畸形、恢復功能、改善外觀上幫助患者；3)患者的基礎疾病情況及中草藥、中成藥過敏史和其他重要情況需要被認真采集。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合M D T的注意事項 為了做好MDT工作，除了準備工作和正式討論外，諸多細節(jié)問題也需要引起重視：1)燒傷治療中西醫(yī)結(jié)合MDT決策權由燒傷外科進行主導實施。但是，每個學科的意見需要被綜合考慮，尤其是中醫(yī)藥治療，避免在決策時產(chǎn)生主觀性偏頗。因此，決策者應該充分尊重由不同學科提出的方案，做出最正確、最有利于患者的選擇。2)中西醫(yī)結(jié)合MDT的隨訪及反饋：患者的主導科室需要負責每名患者的隨訪，及時把患者的隨訪情況反饋給MDT工作組，以便及時調(diào)整方案。中醫(yī)相關科室有必要單獨對有中醫(yī)藥干預的患者進行跟蹤隨訪，提供湯藥的煎煮等技術指導，并記錄不良反應的發(fā)生情況。3)可設立專人負責MDT組的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌工作，保障日常工作順利開展，并及時處理各類緊急情況，中醫(yī)藥作為新增治療手段，在新組建的MDT組內(nèi)建議能夠深入?yún)⑴c團隊管理工作，以便不斷學習積累MDT經(jīng)驗，并及時處理中醫(yī)藥相關問題。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)學的進步和治療手段的多樣化，燒傷規(guī)范化治療更加趨向于個體化治療及綜合治療，這將有利于進一步提升燒傷的救治成功率、臨床療效和患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)中醫(yī)學“整體觀”“辨證論治”等觀念體現(xiàn)了類似于精準醫(yī)學、基因治療的個體化治療思想［21-22］，與現(xiàn)有的MDT模式亦頗為契合。因此，融入中醫(yī)藥治療的中西醫(yī)結(jié)合MDT新模式必將成為燒傷診療工作模式的新方向。開展高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合MDT，能夠為燒傷患者提供更優(yōu)化的治療方案，并推動燒傷中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的不斷發(fā)展。