模塊式縱向協作構建新型區域一體化醫療服務體系

吳曉蓉，趙有發，楊建民，高玉華，方英英

（1南京鼓樓醫院高淳分院，南京市高淳人民醫院院部；2信息科；3醫教科；4護理部，江蘇 南京 211300）

農村醫療衛生服務體系建設是我國醫療衛生工作的重中之重，更是確保2020年“人人享有基本醫療衛生服務”的奮斗目標能否實現的關鍵所在［1］。在區委區政府和區衛計委的整體部署下，南京市高淳人民醫院作為高淳區醫療機構的龍頭與區內8家鄉鎮衛生院及村衛生室通過人才模塊、衛生服務模塊等多模塊縱向協作打造區、鎮、村三級衛生服務網絡，助力構建新型區域一體化醫療服務體系。

1 多模塊縱向協作，切實優化醫療衛生資源配置，有效提升醫療衛生服務質量

1.1 醫療人才模塊：區級人才掛職鄉鎮，實現基層醫療管理技術幫扶

2013年開始，高淳區開展了首輪區級醫療機構優秀科主任掛職鎮衛生院業務副院長項目，以充分發揮掛職醫師的管理和技術優勢，有效地幫扶和推進基層醫療機構的學科建設和業務發展。高淳區衛計委從地區基層群眾醫療需求及提升基層醫院綜合服務能力的工作實際出發，注重選拔思想作風好、業務水平高、管理能力強、專業特長的優秀衛生技術及管理人才，經過宣傳發動、報名審查、民主測評、組織考察、討論決定、任前公示等步驟，人民醫院7名臨床科主任成功入選，分別到區內鄉鎮衛生院掛職業務副院長。掛職副院長在任期間，全方位參與衛生院的管理，如推行平衡計分制考核、強化病歷質控檢查及點評、構建慢病管理業務發展團隊、完善崗位職責和工作制度、參與中層干部競聘選拔等。同時掛職副院長們還組織衛生院醫護人員和轄區內的鄉村醫生定期進行三基操作考核和常見病多發病的業務講座，組織危重死亡病例討論和教學查房、指導開展特色手術、組織下村義診等，并按要求定期將工作開展情況上報區衛計委，由區衛計局進行匯總及考核。掛職副院長在城鄉醫療機構之間架起了一座橋梁，積極與派出單位聯系，建立對接良好的院際間對口幫扶關系及雙向轉診機制，給鄉鎮衛生院和村醫提供了更多醫療技術及進修學習和繼續教育培訓機會等。

第一輪掛職副院長圓滿完成了既定目標，鎮衛生院業務范圍擴大，服務數量提升，醫療質量改善，內部管理規范，群眾滿意度明顯提高；區鎮兩級醫療人才流動機制基本建立［2］。2015年，區衛計局啟動了第二輪鄉鎮衛生院掛職副院長工作，其中人民醫院9名科主任和2名科護士長下鄉掛職，以項目為載體，使受援的基層醫療衛生機構在管理、技術水平和人才隊伍建設等方面得到持續提升。

1.2 衛生服務模塊：設立區域消毒供應中心，實現衛生服務集中管理

為提高基層醫院物品消毒滅菌的質量，2016年，在區衛計局牽頭下，成立了由高淳人民醫院為中心的區域消毒供應中心，實行消毒供應中心區域化管理。為滿足區域消毒服務集中供應的要求，高淳人民醫院增設了供應室人手及消毒器械設備，并確保在工作量增加的情況下消毒、滅菌物品達到標準要求。各鄉鎮衛生院每日上午將需要滅菌消毒物品送至高淳人民醫院供應室進行清洗、消毒、滅菌等處理，消毒后雙方當面清點并簽字確認。區域化集中供應首先在淳溪、磚墻、陽江三家鄉鎮衛生院試運行，試行2個月效果良好后，在8家鄉鎮衛生院全部推行。目前整體運行下來，消毒供應中心平均每月為鄉鎮衛生院消毒各類包200余只，使基層醫院無菌物品達到了質控標準，杜絕了器械清洗不合格、濕包及包布未一用一清洗等問題，為衛生院提供了合格的無菌物品。依托區域化的消毒供應中心，有效地整合了醫療設備資源，節約了衛生院人力成本和設備投入等支出。同時，實施統一管理和質量控制，有效控制了醫院感染發生，解決碎片化服務帶來的質量問題，確保了醫療質量和醫療安全。

1.3 遠程技術模塊：設立醫學影像和心電圖診斷中心，實現遠程醫療技術支持

為充分利用信息化手段，以高淳人民醫院為中心，2015年成立了高淳區區域影像會診中心，2016年又建立了遠程心電圖診斷系統，實現資源整合、統一高效、互聯互通、信息共享。

1.3.1 建立區域醫學影像診斷中心。高淳區區域影像診斷中心主要功能是實現高淳人民醫院與區域鄉鎮醫院臨床放射影像的診斷審核和會診，實現臨床放射區域化的文字、圖像、視頻等媒體的資源優化、業務協同、信息共享［3］。

影像會診中心的運行模式為：（1）衛生院遵守臨床放射診斷的技術操作規范和質量程序，進行患者的數字化影像采存儲、電子報告，并通過信息平臺上傳檢查患者的臨床放射影像圖片、申請單和診斷報告；（2）高淳人民醫院放射科在工作日每天安排一名高年資醫師負責閱片，并在規定時間內完成診斷審核或會診，并在最終的放射診斷報告單上簽署診斷審核、會診醫師的姓名，并上傳給衛生院；（3）衛生院完成中心回傳的經放射診斷審核或會診的報告單的打印，并遞送給患者。

影像會診中心自建立以來，共完成閱片1 876人次，覆蓋區內所有鄉鎮衛生院?；颊咴诰徒尼t療機構就診拍片，可以得到區級醫院的遠程讀片和會診服務，不僅緩解了基層醫療機構專業人員不足的壓力，還提高了診斷準確率，實現了區域醫療資源共享。同時便于開展遠程教育，可以借助會診中心平臺因地制宜地開展多種形式的遠程醫學教育活動，使更多的衛生技術人員能夠方便地參與相關醫療技術知識學習［4］。在會診的同時還實現了病人資料的共享，一般病人到人民醫院就診時往往只帶簡單的病史，而需要重復的檢查，現在的遠程會診可以傳輸靜態的高質量圖像，其清晰度與灰度均可達到理想要求，這為醫生調用病人的數據庫中的病史資料奠定了良好的基礎［5］。

1.3.2 建立區域心電項目系統。遠程心電圖診斷系統旨在通過遠程心電網絡系統平臺實現各級醫院心電圖檢查項目的聯合診斷，發揮會診醫院與基層醫院的心臟病網絡化協同診斷能力，實現患者突發疾病的快速診斷和救治。遠程心電圖診斷系統的運行模式為：衛生院用心電圖檢查設備在為患者做完心電圖后，如果能夠確診直接出報告給患者，如有疑問，將心電圖上傳至遠程心電圖診斷系統。人民醫院心電圖室系統電腦自動跳出對話框，由專職心電圖醫生閱讀數據后出診斷報告并電子簽名后再次傳回檢查醫生。衛生院打印報告發給患者并采取相應診療措施。

遠程心電圖診斷系統初期服務覆蓋人民醫院分院及東壩鎮衛生院，前期實施以來，共遠程診斷心電圖3 661份，其中東壩鎮衛生院1 311份，占比35.8%。遠程會診系統建立后，有效地提高了醫生心電圖診斷能力。居民就近檢查能享受到區級醫院的專業服務，既降低患者醫療費用負擔，又實現心臟病發病率管理。有效提高基層醫療機構全科醫生的技術水平和服務能力，減少了社區醫院高級專業人員的配備，使基層醫療機構首診能夠真正落到實處。

1.4 醫療服務模塊：建立分級診療制度，實現城鄉基層醫療分工協作

為認真落實國務院辦公廳《城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《關于推進分級診療制度建設的指導意見》文件精神，推動優質醫療衛生資源下沉［6］，提升高淳社區衛生的醫療服務能力和水平，使高淳區居民獲得優質、便捷、連續的醫療衛生服務，在《南京市關于開展區域聯合醫療聯合體試點工作的指導意見》指導下，2016年高淳人民醫院與區內8家鄉鎮衛生院協議成立了醫療聯合體。

醫聯體實施以來高淳人民醫院充分發揮人才、技術、設備優勢，指導和幫扶各鄉鎮衛生院，共建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”機制，分工合作，實現資源共享；同時優先接受鄉鎮衛生院員工進修、培訓和參會學習，享受優惠待遇，還在檢驗、超聲等窗口標示了“醫聯體通道”，區內鄉鎮衛生院運送的標本優先進行檢測和檢查；制定實施了高淳人民醫院雙向轉診流程和實施方案，及時收治衛生院轉診病人，并推薦需后續康復治療的病人去衛生院治療，實現雙向醫療服務的協調性和連續性；支持衛生院急需的?？平ㄔO，定期和不定期組織專家義診、教學查房、疑難病例討論、危重病例搶救、專題講座等技術指導活動，比如組織心血管內科、內分泌科主任協助區衛計局對鎮、村醫務人員開展高血壓、糖尿病兩種常見病、慢性病的診治及用藥培訓，提高基層醫務人員診治能力，實現常見病、慢性病診療的下沉。

1.5 教育培訓模塊：加強繼續醫學教育和基層人才培養，不斷充實醫療衛生隊伍

2013年，在高淳區衛計局的策劃和高淳人民醫院的主持下，全區各醫院代表進行了“內科典型病例分享與討論”和“影響業務培訓和基層醫院X片評比活動”，人民醫院多名科主任還輪流對全區各級醫生集中進行了《骨科常見疾病診治規范》等?？茦I務講座。2014年，除了全區的業務學習和業務評比活動外，還主講了全區的基本藥品第一期培訓會、慢性病防控內科醫生培訓會，區檢驗質量系列培訓等。2015年和2016年，逐漸增加了“醫患矛盾糾紛預防與化解”、“麻醉藥品與精神藥品相關管理知識”、“慢性病診治及用藥培訓”以及各類疾病診治新進展等內容。通過承擔區醫學繼續教育項目，促進了區、鎮、村各級醫院對醫學技術發展和衛生服務領域前緣的“新知識、新理論、新方法、新技術”的了解和掌握，改善了城鄉基層衛生技術人員自身知識結構。高淳人民醫院每年接收鄉鎮衛生院及村醫進修，醫教科每月進行專題業務講座和定期技能培訓；不定期接收基層醫院高年資醫師和護士長二次進修，包含醫療技術及管理能力提升。2013年以來，共完成進修人員50人，涵蓋臨床、檢驗、超聲、影像及心電圖。完成全科醫師及全科助理醫師規培11人，村醫轉崗3人，基層醫務科管理人員培訓班9人。

1.6 義診宣教模塊：堅持下鄉聯合健康宣教制度，

實現鄉村居民疾病防治結合

高淳人民醫院每年開展不同形式的下鄉鎮義診和健康宣教活動，不僅有各臨床科室到各鎮敬老院或各個村莊提供體檢和咨詢，還有輪流至各鄉鎮衛生院和鎮社區衛生服務中心就地義診，以及與鄉鎮衛生院和衛生室聯合為村民義診和免費檢查。人民醫院院領導非常重視健康宣教工作，每年由院防?？七M行匯總統計，與各科室考核掛鉤。義診和健康宣教活動不僅實實在在為百姓提供了方便就醫的機會，強化了村民衛生健康意識，而且促進了鄉鎮衛生院和村醫收集群眾健康信息和對疾病的早發現早診治，加深了基層醫療機構與村民的關系。

2 區域一體化醫療服務體系思考與展望

通過區域一體化醫療服務體系建設，全面提升了高淳地區基層醫療機構的醫療服務能力，方便了鄉鎮居民的就醫，也提升了區級醫院的綜合實力。但對于鄉鎮危重疑難病人診療的遠程會診及基層醫療人才的早期培養等方面還有待進一步完善和提升。今后設想進一步通過智能醫療實現區、鎮、村醫療機構的遠程病例會診和預約掛號；開設全科醫師的臨床教學駐點班［7］；進一步建立區域檢驗中心等不斷完善區域醫療服務一體化體系構建。

［1］ 董恒進，顧鈺璇，宋琦琳，等.紹興區域性醫療衛生中心建設改革實踐經驗［J］.中華醫院管理雜志，2016，32（7）：493-495.

［2］ 林振達.以人才智力扶持促山區衛生事業發展［J］.中國衛生人才，2016，17（11）：63-65.

［3］ 李仁戰，陳 翔，徐敬峰，等.醫學影像遠程會診中心在基層醫院中的應用［J］.浙江醫學，2015，37（2）：156-158.

［4］ 方鵬騫，韓秋霞，謝俏麗.分級診療背景下的我國城市二級醫院發展策略分析［J］.中華醫院管理雜志，2016，32（7）：500-502.

［5］ 蔡雁嶺，翟運開，蔡 垚，等.基于病人價值的遠程醫療體系的建立［J］.中國衛生事業管理，2014（9）：644-646.

［6］ 任 飛.完善區域縱向醫聯體建設的思考——基于制度理性選擇框架［J］.中國衛生政策研究，2016，9（10）：1-5.

［7］ 周 偉，楊 東.政府主導市場引入 努力構建新型醫療衛生服務體系［J］.江蘇衛生事業管理，2005，16（6）：78-79.