多學科協作（MDT）模式下高危妊娠救治1例

戴春雷，季建峰，儲曉彬

（1南通市第一人民醫院醫務處；2院長室，江蘇 南通 226001）

隨著2016年1月1日兩孩政策的全面正式實施，我國民眾的生育需求出現了新的增長點。但在“二胎后時代”（即指二孩政策實施后），有些醫療風險可能會集中出現。對此，不論是醫療機構，還是二胎孕產婦本人及其家庭，都需要對此引起足夠的重視。多學科協作（Multidisciplinary team，MDT）是一種新型的醫療模式，其目的是使傳統的個體式、經驗式醫療模式轉變為現代的小組協作、決策模式，最終以質量控制系統來不斷提高專業水平并進一步推動多學科交叉發展［1］。多學科協作實現整合醫療對臨床疾病進行綜合治療，更能有效地解決問題［2］。因此，以MDT模式開展高危妊娠產婦的救治來進行探索和實踐是必要的和可行的。

我院為一家編制床位1500張的三級甲等綜合醫院，婦產科是集醫教研為一體的綜合性臨床科室，近年來對高危妊娠的MDT診治模式進行了探索和實踐。現將本院收治的1例以MDT模式成功救治高危二胎產婦的病例介紹如下，以期探討在MDT模式下的高危妊娠救治的精細化管理。

1 病例介紹

1.1 病史

患者女，29歲，曾于6年前外院剖腹產生下一子。既往月經規則，末次月經期為2016年10月15日，停經34天自測尿妊娠呈陽性，13周左右時感下腹痛，且持續長時間站立、活動后腹痛加重，于2017年2月4日到外院檢查，B超提示胎盤前置，遂于6日轉診我院。結合本院檢查，門診擬“中孕、疤痕子宮、胎盤前置狀態、胎盤植入”收治入院。

1.2 實驗室檢查

產科B超（2017年2月6日本院）：單胎，中孕，胎兒存活。本次超聲檢查孕周估測：13 W+5。胎盤位于前壁子宮體下端疤痕處，下緣覆蓋宮頸內口：考慮胎盤植入，侵入膀胱肌層不除外。

MRI（2017年2月8日本院）：前置胎盤、胎盤置入、穿透膀胱可能性大，子宮肌層信號中斷，子宮前緣可見軟組織信號，大小約為5.7×4.9 cm，內見大量迂曲流空血管信號，胎盤結構顯示欠清晰，胎盤附著面顯示欠清晰，覆蓋宮頸內口；膀胱下緣呈弧形受壓、后緣毛糙。

1.3 術前查房記錄

結合相關輔助檢查，診斷為：中孕；胎盤前置；胎盤植入；瘢痕子宮，并且合并膀胱植入，擬行經腹剖宮取胎術。患者手術風險極其大，手術中有發生難以控制的出血，甚至子宮切除、膀胱修補及輸尿管損傷等可能。經介入科會診建議患者行術前介入球囊放置或行子宮動脈栓塞術，但患者及家屬堅決拒絕先行介入手術。聯系泌尿外科、胃腸外科、重癥監護室，術中必要時臺上會診協助治療。若術中術后出現大出血、休克、多臟器功能衰竭需生命支持治療，需轉重癥監護室搶救治療。

2 救治過程

2.1 術前討論

在醫務處的組織下，婦產科會同泌尿科、重癥監護室、麻醉科及輸血科、介入科等科室的醫務人員進行了全院討論，討論結果為：即先行剖宮取胎，力求止血保子宮，但做好全子宮切除和膀胱修復的準備，聯系血站準備血源。術前再次向患者家屬交代手術風險，取得知情同意。

2.2 術中

在全麻下行經腹剖宮取胎術，術中見宮體如孕3+月大小，整個前壁下段及宮頸被膀胱覆蓋，膀胱反折腹膜不清，宮頸前壁及下段隆起，整個宮頸及下段呈桶狀，見血管怒張，左側漿膜面離斷，觸之即有活動性出血，胎盤完全覆蓋宮頸口，立即娩出胎兒及胎盤，見胎盤植于子宮下段前后壁肌層內，前壁植入深達膀胱后壁肌層，左后壁植入達子宮后壁漿膜層，給予清除胎盤組織，縫合子宮肌層胎盤植入面，創面仍出血多，給予子宮動脈結扎，觀察仍有較多出血，匯報上級醫師及醫務處。

婦產科、泌尿科主任立即上臺，醫務處主任即刻到場，再次組織全院會診進行搶救。因胎盤植入膀胱右側三角區肌層以及輸尿管開口，出血迅猛，考慮無法保留子宮，立刻改變手術方案，向家屬交代病情行全子宮切除，因膀胱右側輸尿管植入，行膀胱修補+右側輸尿管膀胱再植術，術中血壓一度下降予以支持治療，血壓維持90～120/55～70 mmHg，術中失血量先后共計8 000余ml。

輸血科迅速調集血源，本市血站因缺少AB型血液和血小板，已向蘇州和鎮江求援調配。同時立即通過本市交通廣播聽眾微信群發布消息：號召AB型血液的聽眾立即援助，本市交通廣播記者隨后通過廣播再次發出號召，前后有40多位聽眾趕赴血站獻血。

麻醉科嚴密進行血壓控制和液體復蘇，經過緊張而有序的搶救，患者的出血得到控制，血壓逐步穩定在90～120/50～70 mmhg之間，生命體征趨于平穩。手術室和重癥監護室也做好了患者對接的準備工作。

2.3 術后治療

因術后患者短時間大量失血、輸血、手術時間長，病情危重，手術結束即帶氣管插管轉重癥監護室進一步對癥治療。2月10日，婦產科、泌尿科、重癥監護室監護病房對患者進行了聯合查房，患者神志清醒，生命體征平穩。2月25日患者術后恢復可，心理狀態良好，予以出院，囑其出院后一月內至泌尿科門診復查，若無特殊，一月后婦科門診復查。

3 病例分析

3.1 高危原因分析

研究表明，剖宮產對于再次妊娠有發生剖宮產瘢痕部位妊娠等可能［3］。“胎盤前置”本就是妊娠過程中最危險的情況之一，而前置的胎盤沖破子宮瘢痕，還跟膀胱外壁“長”到了一起，也就是胎盤子宮膀胱植入，那么生育第二胎時胎盤植入疤痕子宮甚至累及周圍器官，生產時極易出現危及生命的大出血/羊水栓塞等嚴重并發癥，更可謂是“險之又險”。在這種情況下，要把胎盤從子宮瘢痕和膀胱里剝離出來，手術難度極大，極其容易引起難以控制的大出血。另外，在歷時12小時的手術過程中，患者一共出血8 000 ml，這幾乎相當于近兩倍的1個成年女性全身血量；不僅如此，這樣的出血量更是會導致患者自身凝血機制的障礙，更不容易止住血；還有1個危險因素是患者的血型為較為稀缺的AB型，也給搶救帶來一定難度。

3.2 搶救成功體會

本例搶救手術MDT治療團隊奮戰歷時12個小時，患者最終轉危為安，得益于以下三個方面：一是術前準備充分，以MDT模式進行了詳細的術前討論，充分估計了手術難度和風險，制定了詳細的治療方案，并與患者家屬溝通充分；二是術中措施得力，溝通及時，臨床科室和職能、醫技科室密切配合，醫務處積極應對協調，全市緊急動員中40余市民積極獻血；三是在術后，積極發揮綜合醫院搶救能力較強、經驗豐富的優勢，手術結束立即轉入重癥監護室繼續進行積極治療。

所以，面對這樣兇險疾病的手術和搶救，沒有一個專科可以獨立完成，與術前、術中及術后三個階段中近10個醫技科室的無縫對接，數十位專家、醫生緊密的協作以及全市愛心市民的積極參與密不可分，如無我院手術科室精確判斷、精湛技術和多科密切協作，如無全市緊急動員，如無40余市民積極獻血，后果不堪設想。

但本例也有應吸取教訓的地方，婦產科醫生對孕后期胎盤植入相對比較關注，對孕早中期胎盤植入可能引致的大出血預計不足，沒有堅決要求患者和家屬行介入球囊放置或行子宮動脈栓塞術，這是需要改進的地方。

4 討論

醫療機構積極探索以MDT模式進行高危妊娠救治具有重要意義。作為三級綜合性醫院，以MDT模式開展診治工作可謂是擁有得天獨厚的醫療資源和則無旁貸的義務責任。如何開展該項工作，各地也進行了不同形式的探索，如每個科室輪值輪流做MDT的組織者和服務者［4］或依托優勢專科的固定應診專科、固定診室、固定時間的“三固定”模式或由首診科室根據疾病召集相應專科的形式［5］。筆者以為以上三種方式皆可，根據醫院實際情況選擇MDT模式，但在細節上可進一步具體化：如以固定的流程或以標準操作規程的形式進行確定，則使具體操作者有法可依，有章可循，流程越細越好；并讓每一位流程涉及者都知曉，如遇到實際的突發情況該向哪個部門、哪位上級請示匯報，該使用哪種聯系方式。

作為參與MDT的科室，不是越多越好，而應該根據病種特點有所選擇，比如與高危妊娠相關的泌尿外科等臨床科室以及影像、檢驗、輸血科等醫技科室。醫務處作為救治的牽頭行政部門，協調指揮發揮關鍵的作用。同時應該看到，在當前的信息時代，可以充分借助微信等新媒體平臺，如以通過廣播、微信群等方式從而能快速地獲取外界的幫助。

［1］ 張銀娟，楊國士，陳 玨.綜合性醫院多學科聯合門診探索［J］.解放軍醫院管理雜志，2014，21（8）：715.

［2］ 何遠學，郭玉娟，韓麗珍.綜合性醫院多學科協作會診精細化管理模式探討［J］.海南醫學，2015，26（21）：3251.

［3］ 姚 慧，丘小霞，夏紅衛，等.2010～2013年廣西高危孕產婦的管理監控情況及其高危因素變化分析［J］.廣西醫學，2015，37（9）：1259.

［4］ 郭瀟雅.MDT打造腫瘤治療最佳方案［J］.中國醫院院長，2015，15（16）：79.

［5］ 何輔成，范仲珍，汪 昕.我國醫院門診多專科協作診療模式現狀分析［J］.中國醫院管理，2014，34（8）：31.