分級診療制度的優勢及建議△

楊順舟，仇永貴

（南通大學附屬醫院門診部，江蘇 南通 226001）

我國現行的醫療體制下，醫療資源分布不均衡且不足，優質的醫療資源往往集中在大醫院，患者日益增長的就醫需求與緊缺的醫療資源之間的供需矛盾愈演愈烈，導致大醫院人滿為患，造成“看病難、看病貴”的現象。分級診療是通過優化配置醫療資源，實現不同層級醫療機構在疾病診療中的分工合作，方便患者就醫［1］。

1 分級診療的優勢

1.1 有利于醫療資源的合理配置

目前我國醫療資源分布不合理，優質的醫療資源主要集中在城市的三級醫院，基層醫療衛生資源相對匱乏，資源浪費與資源緊缺現象長期存在［2］。城市的三級醫院擁有優質的醫療資源承擔著大量常見病、多發病患者的診療工作，許多真正需要得到三級醫院治療的患者不能得到及時的治療，致使優質醫療資源浪費；基層醫療機構的醫療資源閑置，使其功能得不到發揮。通過建立分級診療制度，引導患者有序分流，使患者的常見病、多發病在基層醫療機構得到解決，緩解城市三級醫院的就醫壓力，使得城市三級醫院集中優質醫療資源去為疑難重癥患者服務。同時也提高了基層資源的利用效率，促進醫療資源的合理配置，為各級醫療機構的協調發展提供便利。

1.2 有利于緩解“看病難、看病貴”的現象

《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，三級醫院次均門診費用294.9元，人均住院費用12 847.8元，社區衛生服務中心的次均門診費用107.2元，人均住院費用2 872.4元，而鄉鎮衛生院的兩項數據為63.0元和1 616.8元，基層醫療機構的醫藥費用大幅度低于三級醫院［3］。分級診療制度的建立，能在基層醫療機構解決大部分患者的基本醫療需求，減少患者的醫療費用支出，緩解看病貴的問題。患者的常見病、多發病在基層醫療機構就診后，使得三級醫院看病難的現狀得以緩解，真正需要得到三級醫院治療的患者能夠及時得到醫治。

1.3 有利于緩解緊張的醫患關系

醫患關系最近幾年一直受到社會的廣泛關注，造成醫患關系如此緊張的原因有很多，例如排隊掛號、候診時間長，醫師的診療時間短，醫患之間的溝通不到位等。分級診療體系的建立，能夠優化醫療衛生資源的配置，緩解三級醫院“三長一短”的現象，為患者提供良好的就診環境，醫務人員與患者之間有充分的時間進行溝通，對提高醫療質量、構建良好的醫患關系都有很大的幫助。

1.4 有利于預約診療工作的開展

根據《關于印發2017年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》（國衛辦醫函〔2017〕139號）要求，所有三級醫院要全面實施預約診療服務，要不斷的提高預約診療的科學性，堅持“預約優先”的原則，進一步縮短預約患者候診時間。實現分級診療后，依托信息化的手段，實現三級醫院與基層醫療機構的信息共享，三級醫院的門診預約號源向基層醫療機構的預約掛號平臺開放，患者在基層醫療機構首診時，醫師根據患者病情判斷是否需要轉三級醫院進一步檢查治療，如需要則幫助患者預約三級醫院的專家號，預約患者憑有效的預約單至三級醫院就診，極大地方便了患者就醫，改善患者的就醫體驗［4］。

2 做好分級診療工作的幾點建議

2.1 各級各類醫療機構明確診療服務的功能定位

城市三級醫院主要為急危重癥與疑難復雜疾病的患者提供診療服務，指導轄區內醫療服務和醫療質量控制。城市三級中醫醫院要發揮中醫醫療的特色優勢，為急危重癥和疑難復雜疾病的患者提供中醫診療服務。城市二級醫院主要提供常見病、多發病專科服務和接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥未定期患者。縣級醫院主要提供縣域內基本醫療服務、急危重癥病人的搶救、疑難疾病轉診，承接上級醫院下轉危重病人穩定期康復治療服務，負責下級醫療衛生機構的業務指導。鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構主要開展基層首診工作，為常見病、多發病患者提供診療服務，承接診斷明確、病情穩定的慢性病延續服務（康復、護理服務），同時承擔預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務。

2.2 加大分級診療的宣傳力度

分級診療制度首先要廣泛宣傳，得到患者的充分認識與信任，做到分級診療人人知曉、人人明白、人人參與［5］。政府各級部門、各級各類醫療機構借助網絡、媒體、微信公眾號等宣傳形式加大對分級診療宣傳力度，轉變患者傳統的就醫習慣，培養患者的分級診療意識，引導患者合理就醫。

2.3 加強對基層醫師的培養，提高基層醫療機構的服務能力

政府要加大對基層醫療機構的投入，加強基層醫療機構的醫療技術力量。要想把患者留在基層醫療機構就診，需要大量業務素質高的醫師。根據各地實際情況，定向開展3+2助理全科醫師培養，為基層培養更多合格的全科醫師［6］。以三級醫院為業務培訓中心，基層醫療機構接受醫療技術培訓，在較短時間內，培養出具備基本診治能力和管理能力的醫師，他們回到基層后，能真正為基層居民解決實際問題，取得患者的信任，促進實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的目標［7］。通過加強全科醫生培養、引導三級醫院醫生到基層從事全科服務等措施，充實基層全科醫生隊伍，提升基層首診和康復的能力。

2.4 發揮醫保支付制度杠桿作用

推進醫保支付方式改革，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費［8］。進一步完善差別化的醫保支付政策，拉開不同級別定點醫療機構間醫保基金起付標準和報銷比例，醫療機構級別越低醫保基金起付標準越低、報銷比例越高，差別報銷的具體標準由各統籌地區根據實際確定。通過完善醫保支付方式，發揮醫保支付杠桿作用，使患者能夠自覺自愿地留在基層醫療機構看病和接受轉診。

2.5 醫院強制推行預約掛號

預約的主動權在醫院手里，醫院根據自身的出診和接診能力進行放號，沒有約上號的患者，只能再約以后的時間或者轉向其他醫療機構就診。目前北京22家市屬醫院、中國醫學科學院阜外醫院及北京協和醫院已經取消了窗口掛號，所有的門診號源采取預約掛號。醫院通過強制推行預約掛號，逼迫和分流一部分患者轉到基層醫療機構就診。

2.6 完善醫療責任保險制度

隨著分級診療制度的深入開展，基層醫療機構的患者數量將會增多，醫療風險也隨之增加，醫療風險貫穿于診斷、治療和康復的全過程［9］。醫聯體、醫師多點執業及遠程醫療等新形式的出現，一旦出現醫療風險，由哪家醫療機構承擔以及承擔的比例都難以界定。通過購買醫療責任保險的方式，將醫療服務過程中產生的風險分擔到醫方、患方和保險公司。保險作為“第三方”力量，通過與醫療糾紛調處機制的有效結合，將醫療糾紛處理從醫療機構內轉移到醫療機構外，依法依規進行調解、處置和理賠，有利于緩解醫患矛盾，保障正常醫療秩序。完善醫療責任保險制度，不僅可以讓醫方更多地參與到分級診療中來，也可以保障患者醫療安全。

2.7 加強信息化建設

加強信息化建設，在預約診療系統基礎上建立完善互聯互通分級診療管理平臺。加強遠程會診和輔助診斷平臺建設，促進級公立醫院向基層醫療衛生機構提供視頻會診和遠程病理診斷、影像診斷、心電圖診斷、檢查檢驗等支持性服務，逐步實現基層檢查、縣級診斷和縣級檢查、省市級診斷的診療模式。

分級診療體制的建立任重道遠，需要政府、醫療機構、患者、醫務人員等多方聯合參與。通過允許醫師多點執業、建設信息化共享平臺、提升基層醫療機構服務能力等措施，優化醫療衛生資源的配置，合理引導患者分流就醫，構建合理的分級診療體系，使醫改能夠讓更多的患者受益。

［1］ 陳燕華，潘志明，李凱彥.我國分級診療的現狀及思考［J］.衛生軟件學，2016，30（5）：268-269.

［2］ 邢春利，彭明強.我國實施分級診療制度的現狀及其思考［J］.中國醫療管理科學，2015，5（2）：9-13.

［3］ 國家衛生和計劃生育委員會.2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報.［2017-08-21］［EB/OL］.www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d8zfa7141696407 abb4ef764f3edfo95.shtml.

［4］ 邵宏奇，馮芳齡，萬雅雯，等.“預約診療服務進社區”的實踐及思考—以杭州市某城區為例［J］.衛生經濟研究，2015，32（3）：21-23.

［5］ 馬 勇.推進分級診療制度建立的思考［J］.中國衛生產業，2016，13（21）：12-13.

［6］ 范素芳，于永娟.加快推進分級診療制度建設的對策研究［J］.中國農村衛生事業管理，2015，35（4）：412-414.

［7］ 閆 龑，孔令敏，張 昊.分級診療：實現有序就醫還缺啥［N］.健康報，2014-03-10（1）.

［8］ 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見：國辦發［2015］70號［A］.

［9］ 鐘三宇，范親敏.分級診療視域下醫師多點執業制度完善的思考［J］.西南石油大學學報，2016，18（5）：25-29.