干擾素在慢性乙型肝炎治療中的應用

林君，程書權，黃成軍（.桂林醫學院研究生院，廣西桂林54000；.桂林市第三人民醫院肝病科，廣西桂林 54000）

慢性乙型肝炎（CHB）的治療學研究是全球醫學界的熱點課題之一，近年國內外學者甚至提出了“功能性治愈”的觀念，并陸續開發了許多新的治療藥物與方法[1]。但就臨床應用而言，抗病毒藥物治療依然為最基本且有效的治療手段。各國《慢性乙型肝炎防治指南》不斷更新，但核苷酸類似物（NAs）和干擾素（IFN）依然位居CHB治療藥物的首位。NAs主要包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韋（ETV）和替諾福韋（TDF），因價廉易得、服用方便、抗乙型肝炎病毒（HBV）作用快速、強大而備受青睞，但存在療程長，不易發生乙型肝炎e抗原（HBeAg）/HBV e抗體（抗-HBe）血清學轉換，易誘導HBV基因突變而耐藥等弊端。IFN類藥物作為與NAs作用機制迥異的抗HBV藥物，可一定程度彌補NAs上述不足。IFN治療CHB的臨床探索長期為研究者所關注，現就IFN在CHB中的應用近況概述如下。

1 IFN來源與分類

1957年，英國病毒學家ISAACS A和瑞士學者LINDENMANN J等在研究流感干擾現象時首次發現IFN[2]。后續研究逐步揭示，IFN來源于單核細胞和淋巴細胞，具有廣譜抗病毒、免疫調節、抗細胞分化的活性[3]，逐漸在臨床廣泛應用，在肝病領域主要作為抗HBV、抗丙型肝炎病毒（HCV）、抗肝纖維化藥物[4]。根據氨基酸序列及特異性識別受體的不同，IFN分為Ⅰ～Ⅲ型；Ⅰ型包括 IFN-α、IFN-β 和 IFN-ω，分別由單核巨噬細胞、成纖維母細胞及滋養層細胞產生，其中IFN-α有20余個亞型，IFN-β僅有1個亞型；Ⅱ型即IFN-γ，由T淋巴細胞產生；Ⅲ型包括 IFN-λ1[白細胞介素（IL）-29]、IFN-λ2（IL-28A）和 IFN-λ3（IL-28B）。目前用于 CHB 治療的主要為 IFN-α。IFN-α 進一步細分為 IFN-α-2a、IFN-α-1b、IFN-α-2b 等亞型。

1975年，IFN開始用于抗HBV治療，1976年開始用于抗HCV治療。近年隨著生化技術的不斷進步和臨床經驗的日趨積累，IFN-α已成為CHB治療的重要代表性藥物[5-6]。臨床應用的IFN-α按照半衰期的長短分為普通和長效兩大類型。

1.1 普通IFN 普通IFN即短效IFN，主要有IFN-α-2a（如羅蕘愫、因特芬、貝爾芬），IFN-α-1b（如賽若金、運德素）和 IFN-α-2b（如甘樂能、安達芬、英特龍）三類，由于相對分子質量小，血藥濃度不穩定，半衰期僅為4～8 h，需隔日1次或每周3次用藥，第1～3個月可每日1次強化給藥。根據成人耐受情況，可按每次300～600萬單位皮下注射，標準療程為48周。普通IFN-α不良反應較為明顯，主要包括流感樣綜合征、血細胞減少、皮疹、神經精神癥狀、內分泌紊亂、脫發等，多數人可于用藥過程中逐漸耐受，少數需減量或停藥[7]。

1.2 長效IFN 長效IFN即聚乙二醇化（PEG）IFN（P-IFN），是對IFN進行PEG修飾，使其相對分子質量擴大而得到。P-IFN改變了IFN的體內代謝過程，延緩了排泄時間，延長了半衰期，縮小了IFN血藥峰谷濃度差，減少了用藥次數和不良反應，臨床效果也得以優化。目前臨床常用P-IFN包括三類，舉例如下。

1.2.1 P-IFN-α-2b凍干粉劑 美國先靈葆雅公司生產，商品名佩樂能；IFN-α-2b經PEG修飾，相對分子質量擴大至12×103，線性結構，PEG修飾位點以H34為主；可按每周每千克體重0.5～1.0 μg靈活給藥。相比IFN-α相對分子質量小，半衰期短，不良反應較多等問題，佩樂能的半衰期延長至40 h，可降低給藥頻率至每周1次。

1.2.2 P-IFN-α-2a注射液 瑞士羅氏公司生產，商品名派羅欣；IFN-α-2a經PEG多位點修飾，相對分子質量擴大至40×103，U型結構；由于相對分子質量大，血藥濃度平穩，半衰期達到77～90 h，用藥劑量為每次180 μg，每周1次，皮下注射。由于其分布容積小，體內代謝速度慢，不需根據體重給藥，臨床使用更加方便。

1.2.3 P-IFN-α-2b注射液 廈門特寶生物工程股份有限公司生產，商品名派格賓，相對分子質量40×103，Y型結構，修飾位點以K134為主，相較于派羅欣的U型結構更加穩定，在運輸途中有較好的安全性及便捷性。用法與派羅欣一致。

2 IFN臨床應用

IFN治療CHB的機制包括免疫調節作用及直接抗HBV作用，一問世即受到臨床的極大推崇。李海軍等[8]給予116例初治HBeAg陽性CHB患者普通IFN治療，48周后HBV DNA持續病毒學應答（SVR）發生率為23.3%，HBeAg血清學轉換率為34.5%，持續應答患者HBeAg血清學轉換率為63.0%。綜合目前國內外普通IFN的用藥經驗，采用為期1年的標準療程，約30%的患者肝功能及HBV DNA載量可獲得改善。國外一項隨訪7年的遠期療效評估研究顯示，HBV DNA清除率可達50%左右，有急性肝炎病史、非母嬰傳播、青年女性、谷丙轉氨酶（ALT）明顯升高、HBV DNA載量中等以下升高、無肝硬化及脂肪肝等情況者治療應答較佳[4]。

由于普通IFN存在半衰期短、性質不穩定、在體內極易被蛋白酶水解，導致血藥濃度波動，需多次重復給藥及不良反應明顯等不足，患者治療依從性差，目前已逐漸淡出臨床，被P-IFN所替代。

2.1 P-IFN單獨用藥 據RIJCKBORST等[9]報道，與未給予抗病毒治療的HBeAg陽性CHB患者相比，單用P-IFN標準療程治療患者SVR發生率更高（P＜0.05），在療程結束后3～6個月內，約33%的患者能夠持續保持HBeAg和HBV DNA陰性，且P-IFN治療患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）清除率更高（P＜0.05）。謝志偉等[10]將129例HBeAg陽性CHB患者分為P-IFN-α-2a組（27例）、IFN-α組（51例）和ETV組（51例），療程結束后，P-IFN-α-2a組較ETV組有更高的HBeAg血清學轉換率，ETV組較P-IFN-α-2a組和IFN-α組有更高的HBV DNA 轉陰率（P＜0.05）。

國內一項由42家單位參與的多中心研究將820例HBeAg陽性CHB患者按2∶1比例隨機分為P-IFN-α-2b組（試驗組，采用派格賓治療，538例）和P-IFN-α-2a組（對照組，282例），治療48周，停藥隨訪24周；隨訪結束后，全分析集（FAS）顯示試驗組和對照組HBeAg血清學轉換率分別為27.3%和22.7%，符合方案分析集（PPS）顯示試驗組與對照組HBeAg血清學轉換率分別為30.8%和27.1%，95%置信區間（95%CI）符合非劣效標準，試驗組非劣效于對照組；試驗組與對照組整體不良事件、嚴重不良事件及常見不良事件發生率均相近。該研究表明，國產P-IFN-α-2b藥物派格賓與P-IFN-α-2a療效相當，為我國CHB患者的治療提供了新的選擇方案[11]。

2018年美國肝病研究學會（AASLD）指南指出：當抗病毒療程短，以實現停藥后SVR為目標時，P-IFN較NAs更適合作為CHB一線治療藥物；P-IFN治療48周被推薦為實現HBeAg陽性患者HBeAg血清學轉換的最佳治療方案[12]。

MARCELLIN 等[13]單用 P-IFN-α-2a治療 HBeAg陰性CHB患者48周后，36%的患者在停藥后24周出現SVR（HBV DNA載量和ALT恢復正常），19%的患者HBV DNA＜400 copies/mL，4%的患者清除了 HBsAg；長期隨訪研究結果表明，與HBeAg陽性患者相比，HBeAg陰性患者對P-IFN治療的SVR比例較高（P＜0.05），在治療24周出現SVR的患者中，停藥3年后43%依然保持應答，其中HBsAg消失率增加到9%。

盡管我國指南推薦P-IFN治療48周為標準療程，但治療時間延長，可能會進一步改善療效。一項隨機對照試驗的薈萃研究顯示，延長治療至96周的患者比治療48周的患者有更高的HBeAg血清學轉換率（P＜0.05）[14]。筆者曾發現1例早期應答良好的患者堅持用藥120周，期間3次肝活檢證實肝內炎癥及纖維化逐步改善，乙型肝炎表面抗體（HBsAb）水平大于1 000 IU/mL[15]。關于P-IFN的療程，仍需積累更多的臨床數據進一步驗證適合個體患者的最佳方案。

2.2 P-IFN聯合免疫調節劑 雖然P-IFN以血藥濃度易維持、不良反應少等優點彌補了普通IFN的不足，但單用P-IFN仍存在一定程度的不良反應。CHB患者存在自身免疫功能紊亂的情況，因此近年來，IFN與免疫調節劑的聯合使用逐漸受到重視，若充分結合二者之長，有可能進一步提高IFN的抗病毒療效與血清學應答率，減輕不良反應。

胸腺肽α1是一種含28個氨基酸的多肽，可調節T細胞的成熟并影響其功能，促進T細胞分泌IFN、IL-2和IL-3等多種細胞因子和抗HBV介質活性[16]。胸腺肽α1治療CHB具有與IFN不同機制的免疫調節及抗病毒作用。張經良等[17]將112例CHB患者隨機分成聯合組（38例，P-IFN-α-2b聯合胸腺肽 α1治療）、單用P-IFN-α-2b組（37例）和單用胸腺肽 α1組（37例），均治療6個月；療程結束時，3組患者ALT均較治療前顯著下降，HBeAg轉陰率分別為57.9%、35.1%、32.4%，HBV DNA轉陰率分別為63.1%、40.5%、37.8%，聯合組療效明顯高于單用P-IFN-α-2b組和單用胸腺肽α1組（P＜0.05）；但聯合組不良反應亦較單用胸腺肽α1組明顯，主要表現為在用藥后1～4 d內，出現發熱、畏寒反應；各組均有部分患者出現乏力、全身不適、鼻塞、頭暈等不良反應，1～2周后癥狀自行消失。

國內一項Meta分析研究包含535例HBeAg陽性CHB患者，分為P-IFN與胸腺肽α1聯合組（268例）、P-IFN單藥組（267例），療程6～12個月，隨訪6個月，治療結束和隨訪結束時，聯合組HBV DNA轉陰率、ALT復常率、HBeAg轉陰率和HBeAg血清學轉換率均顯著高于單藥組（P＜0.05），但HBsAg轉陰率僅在隨訪結束時稍高于單藥組（P＜0.05）；總體結論為P-IFN聯合胸腺肽α1對于HBeAg陽性CHB抗病毒療效優于P-IFN單藥治療[18]。然而，胸腺肽α1治療需要長期每周注射2次，治療費用相對較高，因此二者聯合應用的適宜性受到質疑，臨床至今也尚未全面推廣。

筆者曾將80例HBeAg陽性CHB患者隨機分為P-IFN與甘露聚糖肽聯合組、P-IFN單用組（各40例）；聯合組給予P-IFN-α-2b每次500萬單位皮下注射，療程52周；給予甘露聚糖肽每次10 rag靜脈滴注或每次2.5 rag肌內注射，連續應用4周后改為隔日給藥1次，療程12周；單藥組單用P-IFN-α-2b，劑量、療程與聯合組一致。療程結束時，聯合組HBeAg轉陰率、HBeAg轉換率和HBV DNA轉陰率均明顯高于單藥組（P＜0.05）；停藥52周后，聯合組HBeAg轉陰率、HBeAg轉換率和HBV DNA轉陰率較停藥時均有不同程度的審稿，但仍明顯高于單藥組（P＜0.05）；聯合組用藥4周后，白細胞水平回升，至8周時基本接近正常，單藥組至16周時仍未完全恢復，但停藥后52周時完全恢復正常，說明聯合組白細胞減少的絕對數和恢復速度均優于單藥組[19]。

閃海霞等[20]將102例CHB患者隨機均分為P-IFN單用組及P-IFN聯合苦參素組；單藥組以P-IFN每次600萬單位肌內注射，隔日1次，療程6個月；聯合組在單藥組基礎上加用苦參素，每次600 mg靜脈滴注，每天1次，3個月后改為苦參素片，每次200 mg口服，每日3次，療程3個月；療程結束后，聯合組完全應答率明顯高于單藥組，并能顯著改善肝纖維化程度和免疫功能（P＜0.05）。

HE等[21]的Meta分析納入了238份研究共計968例CHB初治患者，隨機分為P-IFN聯合苦參素組（488例）和P-IFN單藥組（480例），療程24～60周，隨訪24～48周，聯合組SVR顯著高于單藥組，HBeAg轉陰率、HBeAg轉換率、ALT 復常率均高于單藥組（P＜0.05）；療程結束后24周，聯合組HBeAg轉陰率、HBeAg轉換率、ALT 復常率亦高于單藥組（P＜0.05）；總體而言，PIFN聯合苦參素較單用P-IFN在SVR、HBeAg轉陰率、HBeAg轉換率、ALT復常率等方面均有優勢。

2.3 IFN聯合NAs P-IFN和NAs均為我國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦的一線治療藥物，且二者瑕瑜互見，作用互補，因此有大量研究探索了二者之間的聯合或序貫治療[22-25]。

一項LAM和IFN的比較研究將814例HBeAg陽性CHB患者隨機均分為P-IFN組、P-IFN聯合LAM組、LAM組，療程48周，隨訪24周。療程結束后24周，HBeAg血清學轉換率分別為32%、27%、19%，P-IFN組、聯合組發生HBsAg消失的比例均為2.9%，而LAM組為0.0%[26]。

施麗妮[27]的研究將100例HBeAg陰性CHB患者隨機均分為P-IFN單藥組及P-IFN聯合LAM組，均按標準劑量給藥，療程48周，隨訪24周。療程結束后HBV DNA轉陰率分別為58%和60%，隨訪結束后分別為31%和30%，且未出現HBsAg轉陰或血清學轉換。

P-IFN和ADV聯合用藥與P-IFN單藥治療相比，聯合用藥具有更好的病毒學應答（無法檢出HBV DNA）[28-29]。梁江萍等[30]將90例CHB初治患者隨機分為P-IFN聯合ADV組、單用P-IFN組、單用ADV組（各30例），治療12周時3組HBV DNA載量均較治療前顯著降低（P＜0.05），24、48周時 HBV DNA 轉陰率分別為60.0%、80.7%，36.7%、63.0%，20.0%、50.0%，HBeAg轉陰率分別為 13.3%、53.3%，6.0%、33.3%，3.3%、16.7%，HBeAg轉換率分別為 10.0%、50.0%，6.0%、26.7%，3.0%、13.3%，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療24周時3組HBsAg轉陰率均為0%，48周時HB-sAg轉陰率分別為17.0%、10.0%、6.7%，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；24、28 周時聯合組 HBV DNA載量下降更為明顯，對HBV DNA的抑制情況優于其余2組（P＜0.05），HBeAg轉陰率及血清學轉換率亦高于其余2組（P＜0.05），HBsAg轉陰率在治療48周時最高，為17.0%。

楊旭等[31]采用Meta分析統計了1 313例HBeAg陽性CHB初治患者的資料。該研究將患者分為P-IFN組（251例）、ETV組（475例）和P-IFN聯合ETV組（587例），按標準劑量給藥，療程48周；與P-IFN組相比，聯合組HBV DNA低于下限率在治療后12、24、48周均明顯升高，HBeAg轉換率僅在 24、48周升高（P＜0.05）；治療后12、24周，聯合組HBV DNA低于下限率與ETV組比較差異無統計學意義（P＞0.05），但在48周明顯升高（P＜0.05），HBeAg轉換率在 12、24、48 周均明顯升高（P＜0.05）；3個治療組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），最終結論認為P-IFN聯合ETV的療效優于二者單用。

TANGKIJVANICH等[32]將126例HBeAg陽性CHB初治患者隨機均分為P-IFN組及P-IFN聯合ETV組，在48周時，P-IFN組HBV DNA轉陰率高于聯合組（P＜0.05），HBsAg清除率和下降率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在96周時，組間病毒學應答率、HBsAg清除率比較差異亦無統計學意義（P＞0.05），認為P-IFN與ETV聯合治療在病毒學應答和HBsAg清除方面并無優勢。

由于目前缺乏IFN聯合NAs治療的臨床大數據研究結論，因此聯合使用的不良反應發生情況、與單藥治療的療效差異等方面尚未完全明確，國內外最新的相關指南也仍未建議將P-IFN-α與NAs聯合用于CHB的治療。國內外均僅有小規模臨床應用評價研究顯示，IFN與NAs聯合用于CHB的治療，可獲得較好的病毒學應答率及血清學轉換率，且未見嚴重不良反應[23，25，33-35]。

2.4 LdT序貫IFN治療CHB P-IFN聯合LdT曾被認為是IFN與NAs兩類藥物的最佳組合，LdT在NAs中以較高的HBeAg血清學轉換率、妊娠安全性及腎功能改善程度三大優勢而受到重視，研究者也希望通過LdT與IFN聯合應用而增強其免疫調控作用。早期的聯合應用研究通過HBsAg定量分析表明，二者聯合用藥確實有效；P-IFN和LdT聯合治療第24周，HBsAg定量下降超過0.5 IU/mL的患者比例為63%，而P-IFN和LdT單藥治療只能達到31%和41%；但該研究最終由于二者疊加的神經毒性而被提前終止[36]。

對于HBeAg陽性CHB初治患者，盡管亞太肝臟研究學會（APASL）相關指南推薦使用P-IFN進行短期抗病毒治療，以達到HBeAg血清學轉換和“臨床治愈”的目標，仍有大部分患者無法實現。目前，臨床多采用LdT進行序貫治療。劉寶軍等[37]將P-IFN-α-2a治療48周后HBeAg未轉陰的CHB患者110例均分為對照組和治療組；對照組在超過2個月的洗脫期后給予LdT序貫治療，治療組不經過洗脫期直接給予LdT序貫治療；2組患者治療后HBV DNA轉陰率、磷酸肌酸水平和ALT復常率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而治療后1、9、15個月，治療組HBeAg轉陰率均明顯高于對照組（P＜0.05）。由此可見，在 P-IFN-α-2a治療 48周后，相比經洗脫期后進行LdT序貫治療，直接進行LdT序貫治療能夠更有效地提高CHB患者的HBeAg轉陰率。

3 小 結

綜上所述，目前現有的研究結論距研究者的心理愿景相去尚遠，且臨床對最適用藥的患者遴選和最優化療程的確定尚有諸多問題懸而未決。IFN與NAs聯合應用的療效和安全性相關循證醫學大數據研究仍顯不足。IFN曾作為慢性丙肝肝炎（CHC）抗病毒治療的特效藥物和CHB治療的重要藥物廣泛應用于臨床。雖然IFN曾一直被視為實現CHB患者血清學與病毒學雙達標的最有希望的短期一線治療藥物之一，在平均48周左右的有限療程中，也可獲得較NAs更良好的SVR及HBeAg、HBsAg血清學轉換率，但近五年來，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的迅速崛起和NAs的日趨普及，IFN在CHB治療中的應用大為減少，尤其是短效IFN，由于需每日或隔日給藥，血藥濃度不穩定，除少數患者偶有應用外，已逐漸淡出臨床。P-IFN治療HBV感染HBeAg、HBsAg血清學轉換率低于預期，單用對HBV DNA高載量者抑制作用較弱，且需低溫保存和注射給藥，價格相對較高，在青壯年工薪階層和外出打工人群中不易推廣和長期用藥，制約了適宜P-IFN治療的CHB患者的遴選。雖然近年國內有新型P-IFN類藥物派格賓的問世，但除了價格稍有優勢外，在療效等方面與進口劑型并無差別。因此，亟需新的IFN品種或療法，為CHB的治療帶來如DAA對CHC那樣的劃時代的革命性變化[12]。