PDCA循環降低醫院內人為因素血液報廢應用研究

柏靈靈，郭慧敏，許基平，賴 欣，練正秋△（成都市第三人民醫院：.輸血科；.統計室，四川 成都6003）

血液制品質量直接關系到患者用血安全，而血液報廢管理是輸血工作管理的重要一環。目前，相關研究多集中在采集、制備、貯存、運輸過程中發生的制品性質改變，不符合檢驗檢測標準，或污染、漏袋等因素造成的血液報廢[1-3]。除上述因素外，醫院血液制品還存在醫院內人為因素造成的合格血液報廢現象，如過期、操作不規范等。在血液供應不足的大環境下，造成了血液資源的不必要浪費[4-6]。PDCA循環是管理學通用模型之一，是指以 Plan（策劃）、Do（實施）、Check（檢查）和 Act（處置）的順序不斷循環進行質量管理程序，廣泛用于產品與服務質量的持續改進[7-10]。本研究旨在分析如何采用PDCA循環對臨床用血進行科學、有效的管理，以避免醫院內因人為因素造成的血液浪費。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2014年8月至2017年7月某醫院臨床血液報廢數據采集自該院信息管理系統。

1.2 統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行數據處理和統計學分析。計數資料以絕對數值或百分率表示，數據比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 PDCA循環

2.1 計劃階段

2.1.1 分析現狀和發現問題 統計2014年8月至2016年7月臨床血液報廢數據。報廢依據參考《臨床輸血技術規范》第二十六條規定，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況[11]。經分析發現，部分血液報廢是可以避免的，如患者轉科轉床時血液交接有誤、取回病區的血液未按時輸注等人為因素導致的合格血液報廢。人為因素導致的血液報廢共11例，見表1。

2.1.2 確立制度和建立團隊 確定輸血科臨床用血各科室協調溝通交接檢查制度，組建以輸血科主任為負責人，由輸血科全體工作人員共同組成的持續質量改進（CQI）團隊。

2.1.3 明確現行流程和規范 醫師按患者病情需要，申請相應血液制品及血量，取回血液后30 min內開始輸注，存放超過規定時限（＞4 h）而未輸注的血液按報廢程序處理。血液發出后不得退回輸血科。在輸血科貯存超過規定效期的血液按報廢程序處理。

2.1.4 問題原因分析 （1）繪制魚骨圖：CQI團隊成員以頭腦風暴的方法，繪制血液報廢人為因素分析魚骨圖，見圖1。（2）繪制柏拉圖：CQI團隊成員以魚骨圖為指導，根據臨床實際情況，對2014年8月至2016年7月人為因素導致的血液報廢案例全過程進行分析，發現導致的主要原因包括如下因素。①溝通不足：臨床科室與患者之間、臨床科室內部、臨床科室之間、臨床科室與輸血科之間溝通不足，內容包括申請的成分、血量，取回后血液交接，取消申請等。②責任心不夠強：臨床醫護人員取血前未觀察患者狀態，未參加輸血相關知識培訓等。③對輸血相關規范不熟悉：包括輸血時限，特殊成分制品保存期限，血漿制品融化后需及時輸注、不能復凍融等。④監管力度不夠。這些因素占所有因素的81.82%，見圖2。

表1 2014年8月至2016年7月人為因素導致血液報廢情況

圖1 血液報廢人為因素分析魚骨圖

圖2 血液報廢人為因素分析柏拉圖

2.1.5 制定改進措施 （1）加強臨床科室溝通，建立血液交接班制度。①健全臨床科室內部血液交接制度。將血液交接工作納入臨床科室日常交接班內容，杜絕血液重復申請、遺忘輸注等現象。②建立轉科患者臨床科室間血液交接班制度。轉科雙方科室核對患者信息，準確無誤后雙簽字完成交接。③加強臨床科室與輸血科之間的聯系，特別是預約特殊成分血液后，若患者病情變化無需用血，病房醫護人員應及時通知輸血科取消備血。④強化臨床醫護人員與患者的溝通，輸血治療方案的確定及調整均需及時告知患者或家屬。（2）加強臨床工作人員的培訓。①培訓內容：臨床輸血相關知識及法律、法規，強調責任心，樹立輸血風險意識、質量安全意識、規范與科學合理用血意識、持續改進意識。②培訓方式：全院大培訓、分片區培訓及各病區晨交班重點培訓。③考核方式：試卷筆試。（3）組織相關專業人員對血液報廢進行督導檢查，對不合理報廢及時敦促整改，并跟蹤整改情況。由輸血科工作人員分析、總結血液報廢情況，對人為因素造成的報廢及時與臨床溝通解決。針對某類突出的報廢血液管理缺陷，召開全院質量追蹤會，即組織相關職能部門、臨床科室，對該事件進行闡述，集中討論、分析原因缺陷，找出問題，提出改進措施。（4）將臨床輸血工作納入院長質量查房。并在醫院質量會上進行點評；召開輸血專題會，各職能部門、各病區、輸血科共同討論臨床用血工作存在的不足，提出改進措施。

2.2 實施階段 2016年8月至2017年7月，各科室嚴格落實PDCA循環各項改進措施，嚴格執行制度，規范操作，定期復查，發現問題及時整改，并落實到相應的績效考核制度。

2.3 持續改進效果 比較該院2016年8月至2017年7月總報廢量、總報廢量率、人為因素報廢量和人為因素報廢率與2014年8月至2016年7月相應數據。經過現階段PDCA循環，相對于血液入庫量，人為因素血液報廢量和總報廢量均顯著下降（P＜0.05）；相對于總報廢量，人為因素報廢量也明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 PDCA循環前后血液報廢情況

3 討 論

血液報廢相關報道主要集中在血液采集、制備、儲存、運輸相關因素，如脂血、滲漏、溶血、色澤異常、纖維蛋白析出、存在不規則抗體及檢驗指標不達標等[1-3]。而在醫院輸血工作中，還存在血液合格但由于人為因素導致血液報廢的現象，如醫師重復申請血液，患者死亡但未及時通知輸血科取消備血，患者簽署輸血治療知情同意書后仍拒絕輸注，患者轉科轉床，病區取回血液后遺忘輸注，血液未交接等。為規范管理臨床用血，減少血液報廢，本研究分析了PDCA循環方法應用于輸血管理的效果。開展本研究的醫院2014年8月至2016年7月存在11例人為因素導致血液報廢的情況，其中紅細胞6例、血漿3例、血小板2例。6例紅細胞報廢案例中，4例為RhD陰性血，其中3例為產科（1例為瘢痕子宮）患者，1例為普外科患者，報廢原因均為醫師對患者病情判斷不夠準確，患者病情發生變化，不需輸血，但沒有及時取消RhD陰性血的預約，導致取回的血液過期報廢；另2例報廢中，1例為護士取血前未觀察患者狀態，取回血液后發現患者體溫升高超過39℃，血液無法輸注，導致血液報廢，另1例為手術患者手術過程中取血2袋，手術完成后回病區，但血液交接不清，發現余有1袋血液未輸注時，已經超過輸血時限。3例血漿報廢案例中，2例為患者死亡，未及時通知取消用血，導致已融化的血漿無法復凍再保存而過期報廢，另一例為患者因過敏性休克放棄輸注。2例血小板報廢案例患者病情嚴重，臨床未通知輸血科及時取消用血，1例為AB型RhD陽性患者死亡，血小板保存于輸血科至效期，仍無同血型患者申請使用，最終過期報廢；另一例為A型RhD陽性患者死亡，血小板報廢。

總體來說，血液報廢集中于ICU、產科、外科大手術患者，此類患者病情重且變化迅速，給臨床的判斷帶來一定困難。用血量較少的稀有血型也極易導致血液報廢，如RhD陰性血液和AB型血液。本研究通過繪制魚骨圖全面深入查找原因，并通過繪制柏拉圖明確主要原因，包括溝通不足、臨床醫護人員責任心不夠強、對輸血相關規范不熟悉、監管力度不夠。就單個報廢案例而言，也可能存在多方面原因，且各原因間相互交叉。本研究對報廢案例進行分析時，考慮并針對主要原因制定改進措施，優化工作流程，監督實施持續改進措施，所以不影響整體效果。

通過建立健全血液交接班制度并加強培訓和督導工作，針對典型案例召開質量追蹤會，召開輸血專題討論會等，在持續改進的1年時間內，僅出現2例A型RhD陰性血的人為因素報廢。經過此輪PDCA循環，人為因素導致的血液報廢率由0.05%下降到0.01%。但PDCA循環不是一次性的管理工具，一次循環不能解決所有問題，例如本研究在持續改進期間，仍發生2例RhD陰性血人為因素報廢。因此，下一次PDCA循環應將此作為改進方向，提出新的改進措施以解決這一問題。總之，PDCA循環是科學的質量管理工具，適合長期應用以不斷改善臨床輸血工作。