1型糖尿病合并肌膿腫及酮癥酸中毒1例并文獻復習

呂媛媛，陳定宇，馬慧璇，陳子龍，陳 萍（廣州市第一人民醫院/華南理工大學附屬第二醫院內分泌科，廣東廣州 510180）

感染是糖尿病常見并發癥，以皮膚黏膜、泌尿道、呼吸道感染最為多見[1]，亦可見于肛周膿腫、肝膿腫，肌膿腫相對少見，尤其1型糖尿病合并肌膿腫尚未見報道。本文總結了1例1型糖尿病合并左側腓腸肌外側頭與比目魚肌間隙膿腫伴發酮癥酸中毒患者診治經過，并結合文獻資料進行回顧討論，以期加深對該病的認識，避免誤診誤治。

1 病例資料

患者，女性，22歲，體重指數19.1 kg/m2，于2017年12月25日入院。患者2年前無明顯誘因出現煩渴、多飲、多尿，半月內體重下降約5 kg，于其他醫院測得隨機血糖22 mmo/L，診斷為“糖尿病”，予胰島素強化降糖，出院后患者自行調整為“甘精胰島素38 U睡前皮下注射”，未監測血糖。3 d前無明顯誘因出現左小腿腫脹、發硬，伴左小腿肌肉痙攣性疼痛，膝關節觸碰、背伸及行走時疼痛明顯，合并惡心、乏力、納差，余無明顯異常。否認左下肢外傷、皮膚破潰及污水接觸史。家族中，其外祖父、母親、姨媽、舅舅及弟弟均患有糖尿病，具體分型不詳。入院查體：體溫36℃，心率140次/分，呼吸18 次/分，血壓 93/73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左小腿腿圍比右小腿粗3 cm，左小腿后方約150 mm×80 mm范圍皮溫稍高、質硬并壓痛，左膝關節活動受限，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可。實驗室檢查：隨機末梢血糖19.9 mmo/L，末梢血酮5.6 mmol/L；尿葡萄糖28 mmol/L，尿酮體10 mmol/L；動脈血氣分析提示代謝性酸中毒；血白細胞9.38×109/L，中性粒細胞百分比73.4%；糖化血紅蛋白14.2%，血清清蛋白26.5 g/L，快速C反應蛋白226.79 mg/L，降鈣素原0.08 ng/mL；3次血培養均無細菌及真菌生長。饅頭法口服糖耐量試驗（OGTT）及同步C肽釋放試驗提示空腹血漿C肽（FCP）降低（0.12 nmo/L），1 h、2 h負荷后 C 肽曲線低平（1hCP 0.08 nmo/L，2hCP 0.07 nmo/L）；血清抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陰性；血淀粉酶、肌酸激酶、自身抗體、風濕三項、D-二聚體均正常。心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超未見異常。綜合以上各因素，考慮診斷為糖尿病并酮癥酸中毒、左下肢軟組織感染可能。入院后予快速靜脈補液、小劑量胰島素持續靜脈滴注降糖并糾正酮癥酸中毒。血酮降至正常水平后改為胰島素泵強化降糖治療，監測全天血糖波動于5.8～9.2 mmol/L；同時予哌拉西林舒巴坦聯合左氧氟沙星靜脈抗感染，左小腿局部碘伏濕敷、高錳酸鉀液浸泡及紅外線照射治療，加強營養支持。患者左小腿后方漸出現局限質硬腫塊，磁共振成像（MRI）提示左腘窩區腓腸肌外側頭與比目魚肌間隙見一范圍為90 mm×45 mm×35 mm不規則形T1稍高信號影。2 d后左下肢軟組織彩超示左小腿肌間隙60 mm×20 mm×25 mm混合偏低回聲區，內回聲不均勻，與周邊肌肉組織分界不清。至此明確診斷左下肢肌膿腫，轉骨科行微創清創及膿腫引流術，引流物細菌培養金黃色葡萄球菌陽性，敏感抗菌藥物繼續抗感染治療1周，術后2周拆線。

2 出院隨訪

出院2周后復查左下肢軟組織彩超提示原膿腔消失，傷口愈合尚可。出院后持續予門冬胰島素三餐前和甘精胰島素睡前皮下注射方案降糖。門診隨訪2個月，左下肢功能恢復良好，血糖平穩。

3 討 論

肌膿腫，又稱化膿性肌炎，是一種骨骼肌深部的急性或亞急性細菌感染性疾病，常見于免疫功能低下人群，如惡性腫瘤、艾滋病、長期激素或免疫抑制劑治療、糖尿病等患者[2]，多由鄰近的骨或軟組織感染擴展所致或經血行播散引起[3]。肌膿腫可發生于全身各部位，大腿、臀部和骨盆區域肌肉最易受累。肌膿腫最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[4]，A型β溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌[5]、嗜麥芽窄食單胞菌[6]、脆弱桿菌[7]等也有報道。

糖尿病是肌膿腫危險因素之一，主要緣于：（1）1型糖尿病存在自身免疫發病機制，伴有免疫功能紊亂；（2）高糖環境下，免疫球蛋白非酶糖化反應增強，免疫活性下降[8]；（3）高血糖狀態導致血漿滲透壓升高，抑制白細胞趨化性、移動性，影響中性粒細胞代謝，使其黏附、吞噬能力下降[9]；（4）高血糖狀態有利于細菌繁殖、生長；（5）糖尿病易并發周圍神經病變和周圍血管病變，增加了皮膚肌肉損傷風險，但因機體痛閾提高、感覺減退，無法及時發現并處理傷口，使得致病菌得以侵襲受傷肌肉。

糖尿病合并肌膿腫易誤診為多發性肌炎、蜂窩織炎、血栓性靜脈炎、骨髓炎等，可借助彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描（CT）或MRI檢查鑒別并確定病灶位置、大小、性質等[10]。彩超具有簡便、價廉等優點，但在糖尿病合并肌膿腫發病初期局限性膿腫形成前敏感性較差；MRI對肌肉炎癥有高度敏感性，被認為是肌膿腫早期診斷的有力工具[11]。糖尿病患者免疫功能低下，血糖控制欠佳者合并化膿性肌膿腫不易局限，容易沿著肌間隙擴散形成多發膿腫，甚至有繼發敗血癥、感染性休克導致死亡的風險。此外，感染易誘發糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急重并發癥，將進一步增加短期病死率[12]。一旦病情發展到一定程度，糖尿病和全身感染中毒狀況將互為因果，形成惡性循環，因此早期診斷、及時治療是關鍵。

本例患者具有發病年齡小、體型不胖、起病急驟、“三多一少”癥狀典型、發病即依賴胰島素治療等特點，本次因肌膿腫并發酮癥酸中毒入院，C肽釋放試驗呈低平曲線，符合1型糖尿病診斷標準。但患者家族中三代親屬均有糖尿病史，GADA陰性，亦不能排除青少年期起病的成人型糖尿病（MODY）可能，出院時曾建議患者于上級醫院行基因檢測進一步明確分型，患者未予配合。該患者肌膿腫起病初期全身中毒癥狀不明顯，缺乏典型體征，僅表現為左下肢肌肉發硬、痙攣性疼痛，極易出現誤診、漏診。幸經聯合使用MRI、彩超等影像學檢查明確診斷，并積極予降糖糾酮、早期敏感抗菌藥物抗感染并聯合外科行膿腫切開引流術等治療，得以恢復良好。

若糖尿病患者出現局部炎癥表現或肌肉腫痛癥狀時，應警惕肌膿腫的可能，細致詢問病史和查體至關重要，并結合實驗室、影像學檢查結果，仔細分析、綜合判斷，以期早診斷、早治療。成功治療的關鍵是：（1）及早使用胰島素強化治療使血糖控制良好，合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷的重癥患者，需積極搶救并防治并發癥；（2）早期經驗性選擇足量、能同時覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物靜脈抗感染；（3）經MRI檢查確定病灶后，在超聲引導下進行穿刺引流[13]，必要時聯合外科行膿腫清創引流術，根據膿液細菌學檢查結果選擇敏感抗菌藥物，及時調整抗感染方案；（4）抗菌藥物使用應足量、足療程，可同時口服益生菌，謹防腸道菌群失調并注意加強護理，避免多重感染；（5）加強營養支持，糾正水電解質酸堿平衡失調，改善預后；（6）患者病情復雜多變，治療周期長，尤其1型糖尿病患者多發病年齡小、心理壓力大，常出現焦慮、抑郁等心理障礙，應適時給予心理輔導。預防方面，對于糖尿病確診患者應注意長期宣教，除良好的血糖控制外，還需注意全面均衡的營養攝入，堅持適當運動以提高機體免疫力，避免皮膚破損以防感染，及時治療甲溝炎、足癬、癤癰等感染病灶，謹防嚴重感染甚至肌膿腫的發生。