橈骨遠端骨折的治療進展

胡慶磊，陳躍平

(廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000)

橈骨遠端骨折約占全身骨折的16%，是臨床中比較常見的骨折類型，其中涉及關節面骨折的約占1/4[1-2]。橈骨遠端骨折指尺橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，該部位是松質骨與密質骨交界處，骨質較為薄弱，是骨折的好發區，10～19歲和50～59歲兩個年齡階段是橈骨遠端骨折好發的年齡段[3]。在10～19歲階段，以高能量損傷為主，男性與女性的發病率沒有明顯差異；在50～59歲階段，低能跌傷所占比例明顯高于高能量損傷，其發生率隨著年齡的升高也呈上升趨勢[4]。尤其是女性的患者比男性的患者顯著增多，原因在于處于絕經期的女性，體內的激素水平產生變化，致使其患骨質疏松概率增加。橈骨遠端骨折治療原則為使橈腕關節達到解剖復位，恢復腕關節面平整，保證骨斷端穩定性并能進行早期功能訓練[5]。因在生物力學領域的創新拓展、顯微解剖學的巨大進步，使橈骨遠端骨折治療觀念突破以往局限，其治療方式也日新月異，為臨床醫師提供了更多選擇。本文主要對橈骨遠端骨折的治療進展進行了總結，現綜述如下。

1 橈骨遠端局部解剖與骨折分類

腕關節由月骨、手舟骨、三角骨小頭和橈骨遠端的關節面構成。橈骨體呈三棱柱狀，其遠端膨大，存在著許多縱行凹溝，伸肌腱循行其中，故當橈骨遠端發生骨折時，也極易損傷伸肌腱。正常的橈骨遠端有兩個傾斜角：尺偏角，正常22°～24°；掌傾角，正常13°～14°[6]。

橈骨遠端骨折分類方式繁多，有用骨折損傷機制命名，例如Melone分型及Femandez分型；有以損傷嚴重程度命名，如AO分類；有以解剖結構命名，如三柱理論；有以下尺橈關節損傷的角度進行分類，如Frykman分類；但最常用的分類方法是以人名命名，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等。

1814年伸直型橈骨遠端骨折由Colles醫生第一個報道并命名為Colles骨折。1847年Simth醫生首次發現屈曲型橈骨遠端骨折，為了紀念他這一發現，這一類型的骨折被命名為Simth骨折。Barton醫生于1938年首次提出了Barton骨折，其為橈骨遠端關節面骨折并伴有腕關節半脫位的骨折。1976 年，Frykman[7]提出Frykman分型系統:①關節外的骨折;②關節內骨折并同時伴有腕關節損傷;③關節內骨折并伴有下尺橈關節損傷;④關節內骨折并同時伴有橈腕關節和下尺橈關節損傷。并按照有無累及尺骨遠端骨折，將每種類型分為二種亞型。因其強調橈尺關節及橈腕關節的重要性，使Frykman分型在臨床上作為主要參考依據而被廣泛應用。1993年Femandez[8]依據骨折損傷機制，提出了Femandez分類:①彎曲型橈骨遠端骨折;②關節面剪力型橈骨遠端骨折;③壓縮型橈骨遠端骨折;④撕脫型橈骨遠端骨折;⑤復合型橈骨遠端骨折。

20世紀90年代，AO協會依據橈骨遠端骨折損傷嚴重程度，提出橈骨遠端骨折AO分類法。AO分類有3種類型，根據損傷嚴重程度，每一類型又分為3個亞型[9]。AO分型因在手術方式、手術入路的選擇、術后固定方式以及預后的評價有著重要的指導作用，在臨床中被廣泛應用。1996年，Rikli等[10]依據腕關節解剖結構及腕關節生物力學特點，在二柱理論基礎上，提出三柱理論：①外側柱(橈側柱)作為骨性支柱；②中間柱的主要作用是應力傳導；③內側柱(尺側柱)的主要作用是在前臂回旋動作中作為旋轉軸保持不動，并在應力傳遞中起次要作用。三柱理論在臨床中核心原則即重建橈腕關節三柱穩定性。

目前，雖然AO分型及橈骨遠端三柱理論在臨床上應用已較為廣泛，但仍缺少一種分類方法可以涵蓋所有的骨折情況。

2 橈骨遠端骨折的治療

2.1閉合復位外固定 對于穩定型的橈骨遠端骨折，常選用先手法整復再輔以外固定的方式，因手法復位即可獲得理想的復位質量，再輔以外固定，可獲得較好的臨床治療效果[11]。汪志炯[12]采用中醫手法復位聯合無創調節式夾板托支架治療32例橈骨遠端骨折患者，取得良好的療效。新型外固定裝置提高了治療效果，具有創傷小、操作簡單、調節方便等優點，值得推廣。但在臨床治療中，對外固定的位置尚存在比較大的爭議。即便手法復位效果理想，仍有較大概率會在外固定后再次出現移位。對于不穩定型橈骨遠端骨折,因橈腕關節的穩定性差，整復難度大，單純手法復位難以得到良好的效果，通常建議患者進行手術治療。研究表明橈骨遠端骨折中，若關節面移位大于2 mm，采用保守療法產生創傷性關節炎機率將大大提高[13]。美國骨科醫師學會(AAOS)也指出：若保守療法不能達到理想復位效果，建議進行手術治療。

2.2經皮穿針術 腕關節是活動頻率比較高的關節，故患者對功能恢復要求也更高，若療效不理想，會出現諸如活動受限和慢性疼痛等并發癥，甚至影響手的功能。若單純使用外固定，因其穩定性較差，骨折斷端易出現再次移位，會提高患創傷性關節炎概率。手法復位經皮穿針術，符合當今流行的微創理念，手術創面小，并提高了復位的確復度及穩定性， 彌補了單純使用外固定架穩定性較差的缺點。其既能發揮外固定架防止橈骨短縮的優勢，也避免了骨折早期再次出現移位，并允許進行早期功能鍛煉，特別是對骨質疏松較為嚴重的老年患者，其穩定性更是優于其他固定方法[14]。于滿秋[15]應用經皮穿針術治療35例橈骨遠端粉碎骨折的患者，腕關節功能得到了比較理想的恢復效果。林偉等[16]對60例科雷氏骨折患者采用經皮穿針術治療，大大提高了骨折復位后的穩定性，符合骨折簡單有效的治療原則，提高了臨床治療水平。

2.3外固定架技術 外固定支架技術適用于多種類型的橈骨遠端骨折，在臨床得到了廣泛應用，而韌帶的整復作用是其復位的理論基礎。移位的骨折斷端不僅依靠外固定架的持續牽引并依靠周圍的韌帶復位，且因其支撐作用使維持復位的骨折斷端不丟失位置。尤其是對腕背側短縮移位的橈骨遠端骨折療效要優于其他的治療方式，但對掌側短縮移位的橈骨遠端骨折療效不盡如人意[17-18]。黃曉楠[19]指出，治療粉碎性橈骨遠端骨折，采用手法復位輔助外固定架，有創傷小、住院天數短、并發癥少等優點，尤其適用于老年患者。溫建民等[20]使用閉合復位外固定架技術治療38例單側橈骨遠端骨折患者，其腕關節功能均獲得良好的恢復效果。李建林[21]對60例粉碎性橈骨遠端骨折的患者采用外固定架技術，獲得了良好的效果，其創傷小，患者能夠進行早期功能訓練。AAOS指出：如選擇非手術治療有移位的橈骨遠端骨折, 首選牢固的制動方式，并建議患者不需要早期行腕關節功能鍛煉。

2.4切開復位內固定術 在橈骨遠端骨折治療方式選取上，究竟選取手法整復還是切開復位一直是臨床上爭議的焦點，不少學者認為兩者在穩定型橈骨遠端骨折的療效上無顯著差異。但是，對于不穩定型橈骨遠端骨折，切開復位內固定是首選治療方式。傳統的手術入路有3種: 掌側切口、橈骨莖突切口及背側切口。臨床數據表明，臨床醫師更傾向選擇于掌側入路鎖定鋼板固定的手術方式。彭斌等[22]對48例不穩定型橈骨遠端骨折的患者行切開復位內固定術，其療效及并發癥的發生率上要優于保守治療，尤其是在避免腕關節活動范圍的減小、腕關節疼痛以及減少骨折畸形愈合率、骨折不愈合率、尺骨撞擊綜合征發病率等并發癥方面具有明顯優勢。郭景堯[23]認為，對于不穩定橈骨遠端骨折，無論是掌側入路還是背側入路均能取得較好的臨床療效，但前者術后并發癥發生率更低。最新提出的AAV原則指出：掌側入路相比其他手術入路更符合臨床需求，其術后并發癥的發生率更低[24]。

2.5腕關節鏡技術 近年來，由于醫療器械更加精密化，腕關節鏡技術從最初的在臨床治療中僅僅作為輔助檢查技術，擴展到兼有診斷和治療功能的新技術。它適用于AO分類的B、C型。腕關節鏡下不僅能直接評估關節面的損傷程度，同時還能檢查是否伴有腕關節韌帶損傷。王建義等[25]采用腕關節鏡Fragment specific fixation技術治療12例橈骨遠端C型骨折，獲得了較好的治療效果。章亞東等[26]使用腕關節鏡技術治療15例橈骨遠端關節內骨折患者，取得了良好的效果，其腕關節功能優良率為93.33%。雖然目前臨床上關于腕關節鏡技術在臨床應用的報道不多，但筆者認為腕關節鏡很好地解決了橈骨關節面平整的問題，能最大限度地恢復關節功能。但Wiesler等[27]認為，腕關節鏡技術相比其他治療方式，對技術的要求更高，更難操作，且存在穩定性較差的缺點，對早期功能鍛煉存在一定困難。

2.6骨或骨替代物移植 隨著材料學的不斷進步與發展，骨或骨替代物移植技術在臨床中得到了越來越多的應用。臨床上應用的植骨材料可分為自體骨、同種異體骨、人工骨及可吸收材料等幾類。對于干骺端嚴重壓縮骨折的患者、腕關節面具有下沉傾向且支撐性較差的患者、患有重度骨質疏松癥的患者及粉碎性骨折的患者，因其穩定性較差，出現骨折端二次移位的概率較大，從而導致骨不愈合或畸形愈合。對于這些類型的骨折，骨或骨替代物移植可以有效維持關節面高度且可以有效填補骨斷端缺損，有利于骨折斷端愈合和腕關節功能恢復。可注射磷酸鈣骨水泥是一種新型人工骨替代材料，豐富了橈骨遠端骨折治療手段，具有生物活性的非陶瓷羥基磷灰石，由于其固化時不發熱，凝固時間較長，可塑性較強，抗壓強度高且能被骨組織吸收等特性一直備受關注[28]。Ozer等[29]研究認為，磷酸鈣骨水泥可加速骨折康復，應用CPC治療2周的效果相當于外固定架治療6～8周。

2.7橈骨髓內釘 橈骨髓內釘作為一種新型微型內固定材料，多用于穩定型橈骨遠端骨折，但對于粉碎性較為嚴重的不穩定型橈骨遠端骨折，其療效并不理想，原因為其骨折不穩定導致髓內釘支撐性較差，無法恢復關節面平整。黃定根等[30]對12例橈骨遠端骨折患者行髓內釘治療，認為髓內釘能夠完全固定在髓腔內，對比其他治療方法，其優勢在于微創、并發癥少。張兵兵等[31]用橈骨髓內釘治療31例橈骨遠端骨折患者，除去隨訪丟失的2例患者，余下29例患者均獲得較為理想的治療效果。髓內釘的優勢是創傷小、穩定性高，無肌腱等軟組織損傷，可早期行腕關節功能鍛煉。然而，因其手術操作難度偏高，在臨床中并未得到廣泛應用。

2.8人工腕關節 Gluck在1890年成功施行全球首例全腕關節置換術，自那以后，通過對腕關節生物力學及假體穩定性上的不斷改進，腕關節假體歷經了4個階段[32]：①美國教授Swanson于1967年研制出第1代人工腕關節，患者早期療效較好，但隨著時間的推進，結果呈進行性惡化的趨勢，主要表現在患者腕部疼痛逐年增加，假體斷裂以及出現滑膜炎等并發癥。②Meuli和Voltz于20世紀70年代設計出了第2代人工腕關節假體，但此假體存在的主要問題是假體松動，其主要原因是骨床與骨水泥界面的無菌性炎癥引起的骨質疏松，同時還會引起類似肌腱摩擦、滑膜炎等術后并發癥。③第3代假體有Tripherical、Biaxial等假體，相比較前兩代，第3代在生物力學上更加符合臨床需求，但因穩定性較差，時常發生脫位和半脫位，并會造成神經受壓和肌腱磨損。④1998年第4代假體問世，其代表主要是指Universal假體，這一代假體大大提高了關節的穩定性，增加了關節活動度。Adams等[33]對使用UniversalⅡ假體的患者進行深入且詳盡的隨訪，結果表明假體固定良好、影像學檢查無脫位及松動，患者腕關節運動功能的恢復大大超過了預期，但也存在患者整體的上肢功能不理想和患者感知較差的缺陷。

對于有嚴重腕關節損傷的患者，人工腕關節置換術能顯著提高腕關節功能，但因腕關節置換術應用于臨床治療的時間不長，其遠期療效尚不明確。

3 總 結

綜上所述，因顯微技術的發展、材料學的不斷推陳出新，人們對腕關節的解剖結構也認識更加全面，使橈骨遠端骨折治療方法愈加豐富。從手法復位協同外固定到經皮穿針內固定再到手術植入鎖定鋼板內固定，大大提高了橈骨遠端骨折穩定性;在橈骨髓內釘和內固定鋼板不斷推陳出新的同時，骨或骨替代物移植、腕關節的假體置換及腕關節鏡技術也有不同程度的提高。因此，治療橈骨遠端骨折，其關鍵在于最大限度恢復關節面平整以及還原關節面高度，爭取達到解剖復位[34]。

由于橈骨遠端骨折分型種類繁多，當前并無單純一種療法可涵蓋全部類別的橈骨遠端骨折，應參考臨床實際，制定個體化治療方案，使患者在臨床治療中獲得滿意的治療效果。