困難氣道管理研究的新進展

樊國平，陳駿萍

困難氣道是導致麻醉相關死亡或永久性腦損傷的主要原因之一，為降低氣道相關嚴重并發癥，除依賴于新型氣道管理設備與高靈敏度監測儀的研發，更依靠于困難氣道管理方法與策略的更新與改進。目前各氣道管理相關指南提供的一些應對措施仍不甚理想，筆者對近年氣道管理相關研究進行匯總，以期為臨床應對困難氣道提供新的理論支持。

1　困難氣道的預測與準備

困難氣道的評估與預測是避免氣道管理失敗所致災難性后果的有效措施之一，至今已有大量研究專注于困難氣道的預測方法，然無一方法能確保預測的精確性，故有學者認為困難氣道評估相關測試是徒勞而無效的。但大多研究者的共識為應事先進行氣道評估相關測試，尤其對于手術室內插管，對于可預測性困難氣道，插管前充足的準備可降低麻醉誘導后困難氣道相關并發癥的發生率。

麻醉誘導與插管前充分預給氧是預防困難氣道的重要措施之一，麻醉前給予患者充分的預給氧是至關重要的，特別是在預測困難的氣道管理時。傳統的方法是麻醉誘導前通過面罩給予至少3 min的氧氣，但在插管過程中卻很少持續給予患者氧氣。Badiger等研究表明，在清醒纖維支氣管鏡插管過程中使用高流量鼻氧輸送系統可有效的改善氧合、降低插管過程中呼吸暫停和通氣不足導致的患者缺氧風險和改善患者的插管條件。Windpassinger等在小兒和嬰兒的研究中發現，氣管插管時在咽后壁置入1根吸氧管，持續予流量為4 L/min的純氧，可以增加小兒和嬰兒對缺氧的耐受時間。

全身麻醉誘導期是否建議使用肌松藥至今仍存在爭議。一些學者認為，在誘導麻醉后不應該常規予神經肌肉阻滯劑，直到確認患者無面罩通氣困難。他們的觀點是如果面罩通氣無效，可以及時的喚醒患者，隨后可以考慮其他氣道的管理辦法。然而，在誘導時因麻醉因素誘發的呼吸抑制和氣道塌陷的而出現呼吸暫停患者中，在嚴重低氧血癥發生之前能夠成功恢復具有足夠潮氣量的自主呼吸，這種機會非常小；另一方面，有證據顯示肌肉松弛有可能改善或不變，但并不會惡化面罩通氣質量。此外，肌肉松弛有助于置入聲門上氣道裝置與氣管內插管，若患者在面罩通氣困難期間發生低氧血癥，那么干預措施將變得至關重要。

2　應對困難氣道的方案

對于氣管內插管困難或失敗患者，聲門上通氣策略是備用方案之一，但對于此類患者，聲門上通氣效果也往往不佳，尤其對于多次重復嘗試插管患者。Saito等通過研究各種類型的喉罩是否能維持患者有效通氣實驗來預測困難通氣，其將男性、年齡＞45歲、甲頦距離較短和頸部活動受限4項因素作為困難通氣的危險因素，并分別進行分數評估，程度越嚴重得分越高，研究結果發現總分越高通氣失敗風險越大，且使用喉罩預測困難通氣的評分簡單且可靠。Hensel等研究則表明喉罩的套囊不應過度充氣，否則會增加反流風險。

聲門下氣道通氣則多為有創方法，如環甲膜切開或氣管切開，被認為是最后的應對方案，但最近大樣本量研究表明該方法的成功率較低。因此，有必要尋找一種有效方法來解決該問題。使用較小導管進行經皮環甲膜切開曾備受推崇，然一項系統性回顧表明此方法經常是無效的，該研究還證明使用噴射通氣與嚴重并發癥（如氣壓傷等）的高發率相關，特別是在不能插管、無法供氧的緊急情況下使用。尸體與動物模型研究表明，與經皮環甲膜切開相比，手術環甲膜切開具有更高成功率與更低的并發癥發生率。基于上述研究，現認為手術環甲膜切開是最可靠的辦法，所有麻醉醫師應掌握并進行定期培訓。目前環甲膜切開失敗的一個主要的原因是無法正確識別環甲膜，研究表明使用超聲可最大程度降低失敗率。

3　新型氣道管理設備-可視喉鏡

眾所周知，困難插管患者反復氣管插管可能會導致面罩通氣困難，且增加肺誤吸風險。目前有很多在人體模型或正常氣道中對困難氣道的研究，通過用可視喉鏡對預測的、模擬的或真正的困難氣道進行處理，證明可視喉鏡較經典的Macintosh直接喉鏡在插管成功率上具有較好的優勢。研究已證實，可視喉鏡可降低困難氣道患者插管重復次數。Aziz等在一項多中心觀察性研究中對約35萬例患者評價直接喉鏡插管失敗后可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光棒等常用氣道工具的插管成功率，其結論為直接喉鏡插管失敗的情況仍難以預測，而直接喉鏡插管失敗后可視喉鏡較纖維支氣管鏡、光棒等技術具有更高的插管成功率，并且直接喉鏡插管失敗后進行可視喉鏡插管的咽喉損傷風險僅為1%。Arslan等研究則發現，與使用聲門上氣道相比，使用可視喉鏡可減少氣管插管的重復嘗試并減少相關并發癥。

目前臨床使用的可視喉鏡有多種型號，不同鏡片形狀、相機位置、屏幕及導管通道有不同用途，故對于不同原因所致困難氣道，各型號可視喉鏡應選擇性使用。對于限制頸椎運動患者，Liu等分別使用AirwayScope與GlideScope兩種可視喉鏡進行氣管插管，發現兩種可視喉鏡均具有較高成功率，且AirwayScope可視喉鏡成功率更高；McElwain等研究則發現Airtraq可視喉鏡較C-MAC可視喉鏡與Macintosh直接喉鏡具有更高插管成功率。Kleine等通過對頸部活動受限和開口受限患者的前瞻性隨機對照試驗中發現，與APAdvance可視喉鏡相比，McGrath和C-MAC可視喉鏡具有更高的成功率和更低的組織損傷發生率。盡管很多臨床研究為不同困難氣道中選擇哪種可視喉鏡提供了建議，但困難氣道的原因很多，在很多情況下不清楚哪種可視喉鏡是最佳選擇。

可視喉鏡在應對困難氣道方面具有一定優勢，但并不能完全避免困難插管，且研究發現可視喉鏡并不能降低麻醉相關死亡的發生率。此外，Aziz等對直接喉鏡插管失敗后改用GlideScope或C-MAC可視喉鏡插管的研究中發現，患者頭頸部位置和手術類型也是困難插管危險因素，其中仰臥嗅位可增加可視喉鏡插管難度，并且行耳鼻喉科與心臟手術患者的可視喉鏡插管難度更大。Komasawa等報道氣管插管時環狀軟骨受壓會延長Airwayscope可視喉鏡的插管時間，其認為可能是由于氣管導管通過聲門時難度增加所致。鑒于上述研究結果，應明確哪種情況下視喉鏡插管失敗率會增加，此時應避免重復嘗試使用可視喉鏡，而應采用其他緊急替代方案，如聲門上呼吸道裝置或緊急氣管切開。理論上，對于臨床經驗缺乏的低年資醫生，可視喉鏡可提高手術室外急診插管成功率，然一項研究表明與經過可視喉鏡培訓者相比，經驗缺乏者使用可視喉鏡進行氣管插管的成功率反而較高。因此，對可視喉鏡的使用進行培訓是必需的，且需要尋找合適的訓練方法以達到最佳培訓效果。

4　困難氣道的培訓

已有大量學者提出，困難氣道相關并發癥的發生率與重視程度以及訓練程度密切相關，故定期進行緊急氣道管理培訓具有重要臨床意義，如困難氣道評估、應對心理以及操作技巧等。

纖維支氣管鏡一直以來被認為是應對困難氣道的最可靠工具，但需要相當的技巧與知識才可使用，且近年由于可視喉鏡的普及，更降低了纖維支氣管鏡的使用頻率。支氣管鏡檢查模擬器（ORSIM支氣管鏡模擬器）可用來對正常和異常氣道進行模擬的評估和訓練，通過此模擬器研究發現一個簡單的動作，如牽引舌頭等，就有可能提高纖維支氣管鏡插管的成功率，故臨床中應加強使用此類模擬器進行纖維支氣管鏡引導下插管的培訓。

此外，與人體模型相比，具有正常解剖結構的尸體或肥胖頸部的豬模型以及或燒傷患者的頸部模型已經被證明是更好的訓練模型。目前一種基于視覺的認知輔助裝置已經被設計出，其專門用于實時緊急氣道管理時支持團隊功能和意識到氣道危機管理中的失敗可能。

5　總結與展望

雖然困難氣道的發生率較低，但如果出現了困難氣道而未及時處理，會發生一系列嚴重的并發癥甚至危及患者的生命。因此，臨床醫生應關注困難氣道相關研究進展，以更新知識，且加強相關培訓。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)